D83. Общий вариабельный иммунодефицит

D82. Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами

D82.0. Синдром Вискотта-Олдрича.

Частота – 1:75.000-100.000. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой (болеют только мальчики).

Механизм обусловлен наличием дефектов в цитоскелете Т-клеток. Вследствие этого нарушается способность Т-лимфоцитов взаимодействовать с другими иммунокомпетентными клетками, в том числе способность активировать В-лимфоциты, презентирующие антиген и, следовательно, к отклонениям в продукции иммуноглобулинов.

Проявления

Проявляется с первых дней жизни геморрагическим синдром в виде петехий и мелены. Позже появляются:

· в 100% случаев экзематозный дерматит, часто с пиодермией,

· у 90% больных поражение ЖКТ,

· отставание в развитии в 60% случаев,

· у каждого 10-ого развивается лимфопролиферативная неоплазия.

Больные проявляют повышенную склонность к системной герпетической инфекции, грибковым заболеваниям. Обычно погибают в первые 10 лет жизни.

Диагностика:

· Тромбоцитопения и/или тромбоцитопатия (уменьшены размеры, изменена морфология, нарушена функция).

· Эозинофилия.

· Снижен уровень IgM и IgG3.

· Повышен уровень IgE, IgA, IgD.

Лечение– специфическое не разработано.

D82.1. Гипоплазия тимуса (синдром Ди Джорджа)

Основанная на хромосомной аберрации (микроделеция в 22 хромосоме) эмбриопатия, затрагивающая дериваты 3-го и 4-го глоточного карманов: паращитовидные железы, тимус, часто – дугу аорты. При этом ИД стволовые клетки не могут заселить отсутствующий тимус и, следовательно, не могут дифиренциироваться в Т-лимфоциты.

Один из немногих ИД чаще встречающийся у девочек.

Проявления:

Уже через 1-2 дня после рождения может возникать гипокальциемическая, гиперфосфатемическая тетания. При этом ИД характерно наличие стигм челюстно-лицевого дисэмбриогенеза (гипертелоризма, низко расположенных ушей, недоразвития нижней челюсти), а также декстрапозиции сердца (часто) и других ВПС и пороков дуги аорты. Проявления порока сердца: цианоз, одышка, могут доминировать в клинике после рождения. Иммунная система больных успешно справляется с бактериальными инфекциями, но беспомощна перед внутриклеточными патогенами (даже перед вакциной БЦЖ). При синдроме Ди Джорджа:

· часто возникают пневмоцистные пневмонии,

· характерны системные герпетические и цитомегаловирусные инфекции,

· не отторгаются кожные трансплантаты,

· отсутствуют реакции ГЗТ.

Диагностика

· Лимфопения. Снижение уровня Т-лимфоцитов – менее 30% от всех лимфоцитов (полное отсутствие тимуса встречается редко, поэтому немного Т-клеток в крови имеется).

· В-лимфоциты снижены или в норме.

· Образование антител в норме или снижено (чаще IgA).

Лечение – специфическое лечение – трансплантация тимуса

D82.3. Сцепленная с Х-хромосомой лимфопролиферативная иммунопатия (болезнь Дункана)

Изолированный дефект репертуара В-лимфоцитов – не дают антител на ядерный антиген вируса Эпштейн-Барр.

Проявления

Мальчики, страдающие этой болезнью, до встречи с вирусом Эпштейн-Барр клинически здоровы. Мононуклеоз – молниеносно протекающая смертельная болезнь (летальность 75%). Смерть наступает в результате массовой В-клеточной пролиферации в жизненно важных органах. Отмечается повышенная склонность к опухолям (у 20-25% возникают лимфомы).

Диагностика

· Персистирующая агаммаглобулинемия с панцитопенией.

· Уменьшено число естественных киллеров.

Лечение

Специфическое лечение не разработано, ацикловир не помогает, вводят гаммаглобулин с высоким титром противовирусных антител.

D82.4. Гипер IgE синдром (Синдром Иова)

Частота – 1:50.000. Аутосомно-доминантное наследование. Механизм связан с дефектом рецепции цитокинов В-лимфоцитами – не воспринимаются супрессорные сигналы и не гасится синтез реагиновых антител. Кроме того определяется дефицит специфических нейтрофильных гранул.

Проявления

Начинается с первых месяцев жизни. У больных выявляются:

· Атопические дерматиты (в 100% случаев).

· Склонность к респираторным аллергозам, отеку Квинке.

· Рецидивирующие гнойные пневмонии, поражение ЛОР-органов (70%).

· Холодные абсцессы.

· Кандидомикоз.

Диагностика

· Повышение IgE, иногда IgG и IgM.

· Снижение Т-лимфоцитов.

· Эозинофильный лейкоцитоз.

· Снижение кожных реакций ГЗТ.

· Нарушение фагоцитоза.

Лечение

Специфическое лечение не разработано. Симптоматическое лечение клинических синдромов проводят в комплексе с гаммаглобулином. Положительные результаты получены при применении γ-интерферона.

D83. Общий вариабельный иммунодефицит

Рубрика содержит 4 наименования:

D83.0. Простой вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности В-клеток.

D83.1. Простой вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности регуляторных Т-клеток.

D83.2. Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к В- и Т-клеткам.

D83.3. Другие общие вариабельные иммунодефициты.

Эти заболевания практически не различаются по клинике. Дифференциальный диагноз между ними возможен только при тонком иммунологическом исследовании.

Причина этих ИД неизвестна, тип наследования обсуждается, но часто ассоциированы с HLA B8 и HLA DR3. Возможны приобретенные варианты:

· подозревается связь с вирусом Эпштейна-Барр,

· может быть связан с аутоантителами, блокирующими передачу сигнала от Т- к В-лимфоцитам.

Общим в патогенезе этих заболеваний является то, что все онисвязаны с нарушением передачи сигналов от Т- к В-клеткам. Вследствие этого замедлен переход зрелых В-лимфоцитов в плазматические клетки.

Частота – 1:50.000. Поражаются оба пола с одинаковой частотой. Чаще выявляется в возрасте от 6 до 30 лет или старше. У этого заболевания имеются два пика: первый в интервале 6-10 лет, второй — 26-30 лет, причем до развития заболевания эти больные являются практически здоровыми людьми.

Проявления

· Диспластические черты лица.

· Гиперплазия лимфатических узлов и селезенки.

· Высокая чувствительность к гноеродным микроорганизмам (в 100% случаев поражение бронхо-легочной системы и ЛОР-органов).

· Неказеозные гранулемы во внутренних органах.

· Диарея, хронический лямблиоз кишечника.

· Аутоиммунные синдромы (у 40% больных) особенно часто анемия Аддисона-Бирмера и гемолитическая анемия. Могут быть ревматоидный артрит, целиакия.

· Лимфомы при этом ИД встречаются в 300 раз, а рак желудка в 50 раз чаще, чем в популяции.

Диагностика:

· Снижены иммуноглобулины всех классов.

· Снижение В-лимфоцитов.

· Снижение CD4⁺ клеток относительно CD8⁺ (коррелирует с тяжестью).