Оценка респираторной функции и выявление факторов риска легочных осложнений

Стратегия минимизации риска легочных осложнений должна включать в себя [26]:

I. Этап оценки состояния пациента:

1. Определение факторов риска развития респираторных нарушений.

2. Определение симптомов, характеризующих наличие и степень компенсации респираторных расстройств.

Алгоритм предоперационной оценки пациента

А. Осмотр анестезиолога:

1. Выявление факторов риска возникновения респираторных осложнений при подготовке, проведении оперативного вмешательства, анестезии и в раннем п/о периоде.

2а. Обследование пациентов группы риска – определение наличия дыхательной недостаточности и степени ее компенсации.

2б. Обследование пациентов, готовящихся к оперативному вмешательству, без признаков патологии респираторной системы – определение состояния респираторной системы и выявление компенсированной (скрытой) дыхательной недостаточности.

2в. Использование методик: физикального, клинико-лабораторного, инструментального исследований, функциональных тестов и проб.

Б. Консультация специалистов (пульмонолог).

Когда проводить осмотр пациента?

1. Осмотр пациента лучше провести ранее, чем за 1 день до оперативного вмешательства, чтобы успеть при необходимости выполнить адекватную подготовку к анестезии и оперативному вмешательству.

2. Оперативные вмешательства откладываются у 20% пациентов (15% класса 1 и 2 по АSА) из-за неподготовленности больного к анестезии и оперативному вмешательству в связи с высоким риском и отсутствием адекватной профилактики и терапии желудочного рефлюкса, сахарного диабета 1-го типа, астмы, прогнозируемой трудной интубации [80].

Анамнез

Правило троек [80]

Аспекты анамнеза острой респираторной патологии:

1. Толерантность к нагрузкам.

2. Анамнез существующей болезни и ее лечения.

3. Пациент обратился сам или по направлению участкового.

Аспекты анамнеза хронической респираторной патологии:

1. Препараты и причины их использования, аллергия.

2. Социальный анамнез, включая зависимость от препаратов, алкоголя и табака, их дозы и сроки отмены.

3. Семейный анамнез, предшествующие болезни и операции.

Аспекты объективного обследования:

1. Дыхательные пути.

2. Сердечно-сосудистая система.

3. Легкие.

Какие вопросы необходимо задать пациенту для определения у него риска трудной интубации [80]:

1. Вы можете открыть Ваш рот полностью?

2. Ваш сустав когда-либо щелкает, смещается или поврежден?

3. Вас когда-либо лечили от проблем с височно-нижнечелюстным суставом?

4. У Вас имеется ригидность шеи или проблемы при движении головы?

5. Бывало ли, что охриплость сохранялась более 1-го месяца?

6. Вы храпите, или другие говорят, что Вы храпите? (лучший прогностический признак трудной интубации).

7. Вы набрали вес недавно? (10%-ое увеличение веса увеличивает число эпизодов апноэ на 30%).

8. Вам когда-либо говорили, что Вы болели дифтерией? (дифтерия может вызвать сужение дыхательных путей).

Анамнез, необходимый при патологии легких:

1. Вы когда-либо болели пневмонией? Когда?

2. Вы когда-либо подвергались операции на легких?

3. Есть ли у Вас одышка, хрипы, боль в груди, бронхит, астма или эмфизема?

4. Вы кашляете регулярно или часто?

5. Вы откашливаете слизь (слюну или мокроту)?

6. За последние 4 недели у Вас была лихорадка, переохлаждение или грипп?

7. Вы курите, или Вы когда-либо курили? Когда прекратили?

8. Вы используете сигареты или жуете табак? Вы курили половину пачки или больше в день регулярно? Вы когда-либо курили регулярно трубку или сигары?

Наиболее характерные жалобы при респираторной патологии [74]:

1. Кашель (сухой или с мокротой).

2. Кровохарканье.

3. Одышка разной выраженности.

4. Приступы удушья.

5. Боли в груди.

6. Различные проявления нарушений общего состояния (например, слабость, потливость, лихорадка).

Одышка [17]:

1. Наиболее важный прогностический фактор дисфункции дыхательной системы, которая может развиться в послеоперационном периоде.

2. Одышка и общее недомогание были отмечены у 1/3 госпитализированных больных и являлись самыми распространенными жалобами.

3. Градация дооперационной одышки связана с послеоперационным выживанием.

4. Риск смерти после торакальных операций увеличивается от 8% у больных без одышки до 56% у больных при ее наличии.

5. Степени тяжести одышки:

0 - Отсутствие одышки при ходьбе по плоскости в нормальном темпе.

I - "Я не могу идти, так далеко как хотел бы, это занимает много времени".

II - Специфическое ограничение по кварталам ("я должен останавливаться на некоторое время через один или два квартала").

III - Одышка при среднем напряжении ("я должен остановиться и отдохнуть при движении от кухни до ванной").

IV - Одышка в покое.

Физикальное обследование

Что необходимо оценить при осмотре? [80]

1. Положение больного в постели.

2. Форма и симметричность грудной клетки.

3. Характер и равномерность экскурсии грудной клетки при дыхании.

4. Состояние межреберных промежутков.

5. Форма грудного отдела позвоночника.

6. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек.

7. Форма концевых фаланг пальцев (в виде барабанных палочек) и ногтей (в виде часовых стекол).

8. Набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, периферические отеки.

9. Оценка режима дыхания:

- частота и глубина дыхания;

- соотношение фаз вдоха и выдоха.

Симптомы, отражающие существующую патологию легких [66]:

А. Физикальные:

1. Диспноэ (поверхностное и частое дыхание).

2. Непродуктивный кашель.

3. Симптомы легочного сердца.

4. Цианоз (тотальный) при гемоглобине более 5,5 г/дл.

Б. Аускультативные [80]:

1. Фокальное или одностороннее ослабление дыхательных шумов.

2. Сухие или влажные хрипы.

Лабораторное исследование [80]:

1. Количество лейкоцитов (воспаление).

2. Гематокрит (хроническая гипоксемия).

3. Электролиты: гидрокарбонат (компенсация респираторного ацидоза), гипокалиемия (может быть при повторных введениях β-адреномиметиков).

4. Газы артериальной крови (оценка степени гипоксемии, гиперкапнии, КОС, в т.ч. его компенсаторные изменения) [65].

Инструментальные исследования:

Рентгенография органов грудной клетки [80]:

1. Повышение воздушности легких.

2. Буллы.

3. Низко расположенная диафрагма.

4. Распространение воздушных участков ретростернально.

5. Ателектазы.

6. Увеличение размеров сердца.

7. Инфильтраты.

8. Выпоты.

9. Опухоли.

10. Пневмоторакс.

Электрокардиограмма [80]:

1. Признаки легочного сердца:

- снижение амплитуды основных зубцов;

- признаки расширения правого предсердия (острый зубец Р во II и V1 отведениях);

- признаки расширения правого желудочка (отклонение оси сердца вправо, отношение R/S в V6 ≤ 1, зубец R увеличен в V1 и V2, блокада правой ножки пучка Гиса);

- предсердная аритмия;

- политопная предсердная тахикардия;

- фибрилляция предсердий.

Легочные функциональные тесты [80]:

1. Определение степени бронхиальной обструкции (Табл.1).

2. Ответ на использование бронходилататоров (иногда используют провокационную бронхоконстрикцию).

Таблица1

Клиническое значение величин легочных функциональных тестов

Легочные функциональные тесты	Норма	Клиническое значение
Жизненная Емкость Легких (ЖЕЛ)	65 - 75 мл/кг	↓ЖЕЛ (пневмония, ателектаз, легочный фиброз, болевой синдром, метеоризм).
Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁)	3,0 -4,5 л	Отражает состояние проходимости дыхательных путей: - 1,5-2,5 л – умеренная обструкция; - менее 1 л – средняя обструкция; - 0,8 – тяжелая обструкция.
Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ)	50–60 мл/кг	ОФВ₁/ФЖЕЛ отражает степень обструкции бронхов (норма - 80% от должной).
Максимальное статическое инспираторное давление (P_imax)	см H₂O.	P_imax - 25 см H₂O или меньше указывает на неспособность глубоко вдохнуть.
Средняя экспираторная скорость (СЭС_25%-75%)	4,5–5,0 л/сек.	- Значительна вариабельность даже в норме. - Снижение СЭС_25%-75% - чувствительный показатель ранней обструкции мелких бронхов.
Максимальное статическое экспираторное давление (P_Emax)	+ 200 см H₂O	P_Emax менее +40 см H₂O - снижение способности кашлять.
Скорость пикового потока	> 8 л/с	< 3 л/с в предоперационном периоде: - снижение эффективности кашля; - высокой вероятности п/о осложнений.

Показание к исследованию легочных функциональных тестов в предоперационном периоде.

Американской коллегией врачей определены следующие показания [5] для проведения легочных функциональных тестов:

- кардиохирургические вмешательства;

- операции на верхнем этаже брюшной полости;

- длительные операции на нижнем этаже брюшной полости;

- ортопедические операции при наличии неспецифических заболеваний легких;

- пациенты, подвергающиеся резекции легкого.

При курении и нарушениях дыхания в анамнезе проведение легочных функциональных тестов у вышеописанных категорий пациентов особенно актуально. Хотя легочные функциональные тесты (спирометрия с или без определения диффузионной емкости легких) четко определяют пациентов, у которых неблагоприятен исход резекционной торакальной хирургии и пациентов с низкой выживаемостью после операций, уменьшающих легочные объемы [86], их роль в оценке легочной функции при других операциях не ясна [45].

Лабораторныеисследования и показатели легочных функциональных тестов, со степенью нарушения которых коррелирует риск возникновения пери- и послеоперационных осложнений (Табл.2):

1. Газы артериальной крови.

2. ОФВ₁.

3. ФЖЕЛ.

4. ОФВ₁/ФЖЕЛ.

5. Величина пикового потока.

6. СЭС_25%-75%.

Таблица 2

Факторы, связанные с повышением частоты периоперационных осложнений и летальностью [66, 80]:

Легочные функциональные тесты	Величина
ЖЕЛ	< 15 мл/кг
ФЖЕЛ	< 70% ожидаемой (50%-70%)
ОФВ₁	< 70% (< 1 л)
ОФВ₁/ ФЖЕЛ	< 50%
СЭС_25-75%	< 50%
раСО₂	> 45 – 50 мм рт.ст.