Инструменталық зерттеулер
ФГДС те: өңеш сілемейінде мүйіздену, асқазан сілемейлі қабатында атрофиялық өзгерістер ахилиямен.
Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер
- гастроэнтеролог - асқазан-ішек жолдары ағзаларынан қан кету;
- стоматолог - қызыл иектен, мұрыннан қан кету;
- онколог - қан кету себебі болып табылатын қатерлі зақымданулар;
- нефролог - бүйрек ауруларын алып тастау;
- пульмонолог - бронх-өкпе жүйесінің аурулары кезінде қан жоғалту;
- гинеколог - жыныс ағзаларынан қан кету, гиперполименорея, жиі жүктілік;
- эндокринолог - қалқанша без функциясының төмендеуі, диабеттік нефропатияның болуы
Емдеу тактикасы:барлық жағдайда анемия себебін анықтау қажет, анемия себебі болған ауруды емдеу.
Ем мақсаты:темір тапшылығын толтыру, анемия симптомының регрессін қамтамасыз ету.
Дəрі-дəрмексіз ем:Фармакологиялық емге тəуелсіз түрлі диета ұсынылады, барлық тамаққа ет қосу.
Дəрі-дəрмектік ем:ТТА ауруының негізінде жататын ем əрі қарай темірді жоғалтудың алдын алуы қажет, бірақ анемияны түзету жəне организмдегі қорды толтыру үшін, барлық емделушілерге темір препараттарымен терапия тағайындау қажет.
Темір сульфаты ** 200 мг тəулігіне 2-3 рет, сонымен қатар темір глюконаты мен фумараты да тиімді. Аскорбин қышқылы темір адсорбциясын жақсартады жəне жаман жауап кезінде ескерілуі қажет.
Парентералдық енгізу кем дегенде екі оралдық препараттарды көтере алу кезінде қолданылуы қажет. Парентералдық енгізу тиімділік жағынан оралдықтан асып түспейді, бірақ өте ауыр сезімді, қымбат жəне анафилаксиялық реакция шақыруы мүмкін.
Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі
Негізгі дəрі дəрмектер тізімі:
1. **Құрамында 30 мг кем емес темір бар, темір тұздарының біркомпонентті жəне қосылған препараттары, капсула, драже, таблетка.
2. *Темір сульфат моногидрат 325 мг, табл.
3. **Аскорбин қышқылы, таблетка, драже 50 мг.
4. **Фоли қышқылы, таблетка 1 мг.
Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:Поливитаминдер.
Ем тиімділігінің индикаторлары: симптоматиканы төмендету жəне гемоглобиннің қалыпты көрсеткіштеріне қол жеткізу.
* - Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.
** - Амбулаторлық ем кезіндегі рецепт бойынша дəрілік заттар тегін жəне жеңілдікпен берілетін ауру түрлерінің тізіміне кіреді.
Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері:
“Д” есепте тұрған науқастар жылына 1-2 рет темірмен қайталама курстар алады, қауіп қатер тобындағы науқастарға жылына 2-4 рет қанның жалпы анализін қайталау қажет.
Уақытша еңбекке қабілетсіздік сараптамасы (экспертизасы).Уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі медициналық және әлеуметтік факторларға қарап анықталады. Ауыр дене қызметінде және залалды өндірісте еркектерде еңбекке қабілеттілік гемоглобиннің деңгейі 130 г/л тең болғанда, әйелдерде – 120 г/л тең болғанда, қалпына оралады. Жеңіл дене қызметінде гемоглобин деңгейі келтірілген мөлшерден 10 г/л төмен, ой қызметіндегілерде 20 г/л төмен болуы мүмкін.
Прогнозы.Қан кетудің себептерін жойып, жүргізілген тиісті ем толық сауығуды тудырады
Біріншілік профилактика:
- Құрамында темірі көп диета (ет, бауыр жəне басқалар).
- Темір препараттарын ұзақ уақыт қабылдау (4-6 ай).
Профилактикалық шаралар:
1. Темір тапшылығын шақырған себептерді жою.
2. Темірдің парентералды препараттары (көрсетімдер бойынша).
3. Ауыр анемия кезінде эритроцитарлық масса құю.
4. Қауіп-қатер тобындағыларға темір препараттарын профилактикалық қабылдау.
Науқастарға теміртапшылық анемиясын емдегеннен кейін, ұзақтылығы 6 апта профилактикалық курс ұсынылады (темірдің тəуліктік дозасы — 40 мг), сонан соң жылына 6 апталық екі курс жүргізіледі немесе етеккірден соң 7-10 күн бойы күн сайын 30-40 мг темір қабылдау. Күнделікті 100 г. кем емес ет пайдалану қажет.
Терапевтте тұрғылықты жері бойынша диспансерлік есеп. Жылына 2 рет тексеру, жалпы қан анализін зерттеу, сарысулық темір мөлшерін анықтау. Мұнымен қоса, теміртапшылық анемиясының этиологиясын ескеріп, диспансерлік бақылауды жүзеге асыру, яғни науқас теміртапшылық анемиясын шақырған ауру себебі бойынша диспансерлік есепте тұрады.
.
29.Тыныс жетіспеушілігі синдромы. Анықтамасы. Классификациясы,клиникалық көріністері. Тыныс жетіспеушілігінің диагностикасы және емі. Диспансеризациясы. Болжамы. Алдын-алу.
Тыныс жетіспеушілігі (ТЖ) – қанның қалыпты газ құрамы қамтамасыз етілмейтін немесе оған қол жеткізу үшін сыртқы тыныстың компенсаторлық механизмін күшейтуді қажет қылатын патологиялық күй.
Ауыр тыныс жетіспеушілігінің диагностикалық критерийі – артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальдық) қысымының с.б. 60 мм-нен төмен (гипоксемия) болуы немесе көмірқышқыл газдың меншікті қысымының с.б. 45 мм-нен жоғары (гиперкапния) болуы және ацидоздың болуы.
Классификациясы
Этиологиясына қарай:
1) центрогендік ТЖ;
2) нервті – бұлшық еттік ТЖ;
3) торакальдық ТЖ;
4) бронхо-өкпелік ТЖ:
а) обструкциялық
б) рестрикциялық
в) диффузиялық
г) перфузиялық
Патогенезіне қарай:
1) вентиляциялық ТЖ;
2) паренхиматоздық ТЖ.
Даму жылдамдығына қарай:
- өте жедел немесе дүлей дамитын (суға кеткенде, қылғындырғанда, ларингоспазмда, ӨАТЭ-да бірнеше секунд немесе минут ішінде дамитын ТЖ);
- жедел ТЖ, бірнеше сағат немесе күнде пневмонияда, комада, тұншықпа күйде және т.б. болатын ТЖ;
- жеделше ТЖ, апта бойында пайда болатын қайталамалы ӨАТЭ, миастенияда, полиомиелитте, кеуде торындағы ісіктерде немесе ісік метастаздарында кездесетін ТЖ;
- созылмалы ТЖ, бірнеше айлар немесе жылдар бойында бой көрсетеді; кифосколиозда, өкпенің үдемелі бронх обструкциялық ауруларында кездеседі.
Ауырлық дәрежесіне қарай ТЖ 3 дәрежесін айырады: І, ІІ, ІІІ дәрежелері.
Клиникасы. Тыныс жетіспеушілігінде болатын басты шағым – ентігу – ауа жетпей, күш салып дем алу сезімі. Ентікпенің барын физикалық тексерген кезде гиперпноэ (тыныш күйде жиі және терең дем алу) мен тахикардияның бар болатынына қарап көз жеткізеді.
Қараған кезде жайылмалы жылы цианоз анықталады. Цианоз гипоксемия белгісі болып табылады, әдетте ол Pa O2 < с.б. 60 мм және Sa О2 < 90% (гемоглобиннің қалыпты деңгейінде) пайда болады. Гипоксемияға тахикардия және орташа дәрежелі артериялық гипотония тән.
Ра О2 с.б. 55 мм-не дейін азайғанда адамның жады бұзылады, ал Ра О2 с.б. 30 мм дейін азайғанда адам есінен танады.
Созылмалы гипоксемияның белгілеріне полицитемия мен өкпе артериясының гипертониясы жатады.
Тыныс жетіспеушілігінің басқа физикалық белгілері себеп аурулармен байланысты болады.
Центрогендік тыныс жетіспеушілігі гипопноэ синдромымен немесе апноэ эпизодтарымен сипатталады. Гипопноэ деп тыныстың сиреуі мен тыныс алу тербелісінің (амплитудасының) кішіреюін айтады. Гипопноэның диагнозын тыныс көлемінің алғашқы күйімен салыстырғанда 50% азайғанына және қанның оттегімен қанығуының 4% азайғанына қарап қояды.
Мұрын немесе ауыз арқылы дем алудың 10 с артық тоқтауы апноэ деп аталады.
Нервті – бұлшық еттік және торакальдық тыныс жетіспеушілігінің басты симптомы – тахипноэ (жиі тыныстау), ол сыртқы тыныс функциясының көлемдік көрсеткіштері өте төмен түсіп кеткенде (ӨТС және ӨЖС) компенсаторлық фактор ретінде пайда болады.
Вентиляциялық тыныс жетіспеушілігінің бронх – обструкциялық варианты бронх обструкцияның белгілерімен сипатталады: сыртқа тыныстаудың ұзаруы және өкпе эмфиземасының белгілері. Вентиляциялық ауыр тыныс жетіспеушілігінің барлық түрінде гиперкапния болады. Гиперкапния гемодинамикалық өзгерістермен (тахикардия, айдалма қан көлемінің көбеюі, жүйелі вазодилатация) және ОНЖ белгілерімен (жапалақ діріл, ұйқы қашу, түнде жиі ояну және күндіз ұйқы басу, ертеңгілік бастың ауыруы, жүрек айну) сипатталады.
Паренхиматоздық тыныс жетіспеушілігінде цианоздан басқа оған тән көзге көрінетін белгі жоқ.
Сыртқы тыныс функциясын зерттеудің нәтижесіне қарап, тыныс жетіспеушілігінің үш типін ажыратады:
1. Обструкциялық тип. Жайылмалы бронх өткізгіштігінің көбіне ұсақ бронхтар деңгейінде бұзылуына байланысты дамиды. Обструкциялы бронхит пен тыныс тұншықпасына тән. Спирограмма бронх өткізгіштігін сипаттайтын көрсеткіштер (тездетілген ӨТС, Тиффно индксі, өкпенің максимальды желдетілуі) азаяды, ал ӨТС азаюы онша айқын болмайды.
2. Рестрикциялық тип. Тыныс беткейі анағұрлым азайғанда (ауқымды пнемония, жайылмалы пневмосклероз) және өкпе қозғалысы шектелгенде (плевра жабысқақтары, плевра қуысындағы сұйықтық, кифосколиоз т.б.) кездеседі. ӨТС анағұрлым азаяды.
3. Аралас тип. Бронх өткізгіштігі де, ӨТС-те азаяды, әдетте тыныс жетіспеушілігінің бір типінің басым болуы байқалады.
Тыныс жетіспеушілігінің 3 дәрежесін ажыратады:
І дәрежесі: тыныс жетіспеушілігінің белгілері организмге анағұрлым күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс көрсеткіштері 85-70% дейін азайған. Артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальды) қысымы (Ра О2) = с.б. 60-70 мм (қалыпты күйде > с.б. 80 мм), қанның оттегімен қанығуы (Sa O2) = 90-94% (норма > 95%).
ІІ дәрежесі: ТЖ белгілері денеге болмашы күш түскенде көрініс береді. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшермен салыстырғанда 70-50% дейін азайған. Ра О2 = с.б. 40-59 мм, Sa O2 = 75-89%.
ІІІ дәрежесі. ТЖ белгілері тыныш күйде байқалады. Сыртқы тыныс функциясының көрсеткіштері тиісті мөлшерлеріне қарағанда 50% төмен азайған, Ра О2 < с.б. 40 мм, Sa O2 < 75%.
Емі. Тыныс жетіспеушілігін емдеудің басты сұрақтары:
1) ТЖ-ң себептерін жою;
2) тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстау;
3) оттегін жеткізуді қалпына келтіру;
4) тыныс аппаратына түсетін күшті азайту.
Тыныс жетіспеушілігінің себептерін жою. Этиотропты емді патологиялық процестің себебіне қарай іске асырады. Тыныс жолдарының инфекциясы мен пневмонияда антибактериялық ем тағайындалады, плевра қуысында сұйықтық немесе ауа болса – плевра пункциясы, ӨАТЭ – тромболитикалық терапия, тыныс жолдарының механикалық обструкциясында бөгде денелерді алып тастау тәсілдері қолданылады.
Тыныс жолдарының өткізгіштігін қалпында ұстаудың басты тәсілі – қақырықтың жүруін жақсарту. Ол үшін постуральдық дренаж, кеуде торына массаж жасау, муколитикалық және қақырық жүргізуші дәрілермен емдеу іске асырылады.
Аспирацияның алдын алу (аурудың санасыз күйінде), төменгі тыныс жолдарынан секретті кетіру, тыныс жолдарының механикалық обструкциясын жою; өкпені жасанды желдендіру үшін трахеяны интубация жасайды.
Оттегін тасымалдауды қалыпты күйге келтіру РаО2 қалыпты деңгейін қамтамасыз етуі керек. Оған қол жеткізудің төмендегідей тәсілдері бар:
1) Оттегімен емдеу. Шұғыл оттегімен емдеудің көрсетпелері РаО2 < с.б. 60 мм немесе Sa O2 < 90% (ауамен дем алған кезде).
Оттегімен емдеу әдістері: а) мұрын канюлалары (FiO2 24-40% оттегі ауа қоспасы беріледі);
б) жай бет маскасы (FiO2 35-50%);
в) Вентури маскасы (FiO2 24%, 28%, 31%, 35%, 40%);
г) оттегін беретін қапшықпен байланысты маска (FiO2 90% дейін).
2) Түнгі апноэ, трахомаляция, өкпенің рестрикциялы ауруларында және өкпе шеменінде тыныс жолдарында оң мәнді қысым жасау керек. Тыныс жолдарындағы оң мәнді қысымды өздігімен дем алу арқылы және өкпені жасанды желдету арқылы жасауға болады.
Гипосемияны азайтатын негізгі ем ретінде алмитрин (векториан) қолданылады, ол дифузиялық – перфузиялық қатынастарды түзейді. Жедел тыныс жетіспеушілігінде алмитрин венаға 0,36-1 мг/кг/г дозасында, жедел ТЖ жойылғанға дейін егіледі.
Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде алмитрин 1 мг/кг 1 р/тәул. дозасында ішке 2 ай қабылданады, 1 ай үзіліс жасалады (тұрақты күйде қабылдайды немесе ұзақ уақыт оттегімен емдеу критерийлеріне жеткенге дейін).
Азот оксиді өкпе артериясындағы қысымды азайтатынын еске ала отырып, оны тыныс жетіспеушілігімен қоса өкпе артериясында гипертензия немесе оң қарыншалық жүрек әлсіздігі кездескенде тағайындайды. Ересектердегі дистресс – синдромында оны 6-26 мг/м3 дозасында белгілейді.
4) Жедел дистресс – синдромында оксигенацияны жақсарту үшін науқас адамды кейде етпетінен (ішіне) жатқызады.
Өкпе біржақты өте ауқымды зақымданғанда диффузиялық – перфузиялық қатыстарды жақсарту үшін науқас адамды сау жақ бүйіріне жатқызады.
5) Жүректен қан айдауды және гематокритті жақсарту.
Гипотония болған жағдайда сұйықтықтар және/немесе вазопрессорлар тағайындалады. Тамыр ішіндегі сұйықтық көлемі көбейгенде және оң жақ қарыншаға күш түскенде диуретиктер қолданылады. Гематокритті 40-45% деңгейінде ұстап тұру үшін эритроциттер массасын құю керек.
Тыныс аппаратына түсетін күшті азайту. Ең тиімді әдіс - өкпені жасанды желдету (ӨЖЖ).
ӨЖЖ абсолютті көрсетпелері:
- тыныстың тоқтауы;
- санасыз күйдің ауыр түрі (сопор, кома);
- тұрақты емес гемодинамика (шок критерийлері);
- тыныс бұлшық еттерінің шаршау белгілері (тыныс саны 1 минутте 12-ден аз).
Шартты көрсетпелер:
- тыныс саны > 35 мин;
- артериялық қан рН < 7,3;
- Ра О2 < с.б. 45 мм (оттегімен емдеуге қарамастан).
Өкпені инвазивті емес желдету (ӨИеЖ) тыныс жетіспеушілігін емдеуде қолданылатын жаңа бағыттардың бірі, герметикалық (ауа жібермейтін) мұрын және бет маскаларының көмегімен іске асырылады.
Созылмалы тыныс жетіспеушілігінде өкпенің үйдегі ұзақ уақыт желденуі (ӨҮЖ) қолданылады.
ӨҮЖ көрсетпелер:
а) клиникалық көрсетпелер:
- мүгедек қылатын ентігу, әлсіздік, ертеңгілік бас ауыруы;
- ұйқының бұзылуы және тұлға өзгерістері;
- консервативті емге көнбейтін өкпе-текті жүрек;
б) функциональдық көрсетпелер:
- оттегімен ұзақ емдеу көрсетпелеріне төмендегі бегілердің біреуінің қоса кездесуі:
а) Ра СО2 > с.б. 55 мм;
б) Ра СО2 с.б. 50-54 мм, оған қоса түнгі десатурация (2 л/мин. жылдамдығынан жоғарғы оттегімен 5 мин. емдегенде Sa O2 < 80%);
в) Ра СО2 с.б. 50-54 мм қоса пациентті вентиляциялық ТЖ (12 айда 2 эпизодтан жиі) байланысты стационарға жатқызу.
ӨҮЖ үшін портативті респираторлық және мұрын маскалары (кейде трахеостомия) қолданылады, вентиляция түнгі кезде жасалады және бірнеше сағат бойы күндіз жасау да мүмкін.
Гастроэзафагорефлюксті ауру. Этиопатогенезі. Клиникалық көріністері. Клиникалық хаттамаға сәйкес гастроэзофагорефлюксті аурудың диагностикасы және емі. Болжамы. Алдын-алу.
Гастроэзофагальды рефлюкстік ауру(ГЭРА; син.: рефлюкс – эзофагит) – асқазан және/немесе он екі елі ішек құрамының қайта құйылуының (рефлюкс) нәтижесінде пайда болатын өңештің кілегей қабығының қайталамалы, созылмалы қабынуы.
Этиологиясы және патогенезі. ГЭРА екінші ретті ауру болып табылады. Оның тікелей себептеріне өңештің төменгі сфинктері тонусының төмендеуі (кардияның жетіспеушілігі), өңештің төменгі тесігінің спонтанды релаксациясы (босаңсуы) және асқазан іші қысымының жоғарылауы жатады. Бұл себептер өз кезегінде мынандай өзгерістердің нәтижесінде туындайды:
а) құрамында кофеин бар тағамдар (кофе, шай, какао) мен дәрілік препараттарды (цитрамон, кофетамин және басқалары) қолдану;
б) төменгі өңеш сфинктерінің тонусын төмендететін дәрілерді (кальций антагонистері, папаверин, но-шпа, нитраттар, баралгин, холинолитиктер, анальгетиктер, теофилин) қабылдау;
в) кезбе нервтің зақымдануы (қант диабетінде);
г) шылым шегу, алкаголь қабылдау;
е) екіқабаттылық (гормондар әсерінен сфинктер тонусының төмендеуі және іш қуысындағы қысымның көтерілуі);
ж) өңеш дискинезиясы;
з) жүйелі склеродермия;
и) диафрагма жарығы;
л) жара ауруы, себебі әр түрлі дуоденостаз;
н) тағамда асығыс, жылдам, шамадан тыс майлы етті, баяу еритін майларды, ұн тағамдарын, өткір тұздықтарды, қуырылған тағамдарды қолдану (тағамның асқазанда ұзақ сақталуын және іш қуысы қысымының көтерілуін тудырады).
Көрсетілген этиологиялық факторлар ішінде агрессивті заттар бар (тұз қышқылы, пепсин, өт қышқылдары) асқазан және/немесе он екі елі ішек құрылымының (дуоденогастральды рефлюксте) қайта құйылуын тудырады. Агрессивті факторлар өңештің кілегей қабығын зақымдайды. Бірақ эзофагит туындау үшін біріншіден – агрессивті факторлар өңештің кілегей қабығына ұзақ уақыт әсер етуі керек, екіншіден – қорғаныс механизмдері (өңеш клиренсі) мен өңештің кілегей қабығының резистенттілігі жеткіліксіз болулары керек. Өңеш клиренсінің (тазаруының) бұзылуы өңеш дискинезиясында, склеродермияда, сілекей бездерінің қызметі бұзылғанда (ОНЖ аурулары, эндокриндік аурулар, холинолитиктермен емдеу) байқалады. Өңеш кілегей қабығының резистенттілігінің азаюы қан айналысы, регенерация бұзылғанда орын алады.
Классификациясы.ГЭРА түрлері:
1. Эрозиясыз рефлюксті ауру (ГЭРА) – эндоскопияда табылмайтын өңештің кілегей қабығының зақымдануы.
2. Рефлюкс – эзофагит – эндоскопияда көрінетін өңештің кілегей қабығының зақымдануы.