Травматический шок в зависимости от характера и локализации повреждения.
Шок – общая реакция организма развивающаяся в ответ на тяжелое повреждение и характеризуется нарушением функций органов и систем. Пусковые факторы: 1) боль. 2) кровопотеря.3) всасывание продуктов повреждения из размозженных тканей. Механизм:
Боль > повышение САС > повышение выделения КТА> спазм сосудов. Кровопотеря > Гиповолемия > спазм вен в ответ на развивающийся шок , реакция капилляров, ( артериол, венул, артериовенозных шунтов , сфинктеры) Повышение КТА > повышение спазма сфинктеров> компенсация шока Усиление выделения КТА > потеря чувствительности прекапиллярного сфинктера > депонирование крови> снижение ОЦК, сладж-феномен > ДВС> декомпенсация 9шока, снижение эмульгирующих свойств крови > увеличение размеров жировых частиц> микроэмболы> фильтрация в легких> снижение дыхательной функции> о. Респираторный дистресс-синдром. Функциональные расстройства переходят в структурные. Клиника: Эректильная фаза имеет три типа неосознанные действия, осознанные действия, апатия, повышение АД, тахикардия, тахипное, бледность, речевое возбуждение. Торпидная фаза: имеет три степени по тяжести 1-я – больной в сознании, бледность, заторможенность, АД 90/60, пульс 90-100, 2-я АД 90-80/50, пульс 110-120, 3-я окоченелость, ступор, бледность, остановившийся взгляд, АД 75 и ниже, пульс 135. Терминальная фаза: 1) предагония - сознания нет пульс ритмичный, Ад ниже критического. 2) агония - аритмия, расширение зрачков, патологическое дыхание. 3) клиническая смерть 5-7 мин. Период пассивного сохранения жизнедеятельности клеток, головного мозга в условиях остановки кровообращения. Тяжесть шока можно оценит по диурезу. При ранениях и закрытых повреждениях спинного мозга шок у большинства раненых - спинальный. При повреждении грудной клетки возникает особенная картина связанная с возникновением пневмо-, гемо- или пневмогемоторакса. У раненых в живот клиника зависит от преобладания шокогенного фактора. Повреждение полого органа ведет к развитию о. Перитонита при повреждении паренхиматозных органов, брыжейки преобладает клиника внутреннего кровотечения.
При повреждении органов таза тяжесть зависит от объема поврежденных органов и мышц и костей. При повреждении проксимальных отделов костей таза, явления шока выражены особенно ярко.
4.Огненстрельные ранения таза и тазовых органов.
Повреждение мягких тканей , костей таза и органов ( внутрибрюшные, внебрюшные) . часто сопровождаются шоком,. При ранении сосудов внутритазовые кровотечения, часто гнойные осложнения, анаэробная инфекция, Повреждение мочевого пузыря ( внутрибрюшное, внебрюшное), могут сочетаться с повреждением костей таза, прямой кишки, органов брюшной полости это часто оказывается смертельно.
Достоверные признаки – выделение мочи из наружной раны, необходима катетеризация, гематурия лишь в первые часы после ранения. Признаки мочевых затеков: боли внизу живота и при ректальном исследовании, пастозность паховой области, надлобковой, передневнутренней поверхности бедер. Достоверные признаки ранения прямой кишки: кал выходит через рану, при ректальном исследовании кровь на перчатке. При сочетанном ранении: жидкий кал и кровь в моче, возможен пузырно-прямокишечный свищ. При внутрибрюшных ранениях прямой кишки – перитонит, при вне брюшных - гнойно-гнилостная флегмона, анаэробная инфекция. Повреждение уретры: открытые, закрытые, подкожные. Могут сочетаться с повреждением половых органов, нижних конечностей. При ранении пещеристых тел – массивное кровотечение. Лечение: Поле боя – а/с повязка, обезболивание, иммобилизация. МПП – профилактика шока , ПСА, а/б, пункция мочевого пузыря. Омедб – профилактика шока, гемостаз, эпицистостома, противоестественный задний проход. ВПХГ – операция.
Б20.
Скелетное вытяжение.
Клеевое: при нем ограничивается вес груза до 4-5 кг. Скелетное: Принцип расслабить мышцы и постепенно увеличить нагрузку для устранения смещения Плюсы: возможность ухода за местом перелома, ЛФК, ФТЛ. Показания: переломы косые, ротационные, оскольчатые, выраженное смещение отломков по длине, неэффективность одномоментной репозиции, пред операцией и после. Ограничение – дети до 5 лет, кожные заболевания. Спица Кришнера +скоба +система блоков и тросиков. Места наложения спиц: большой вертел, мыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости, лодыжечная область, пяточная кость, основание локтевого отростка. Прошивание дистальной фаланги пальцев при вытяжении по Клаппу. Скелетное вытяжение накладывается в условиях операционной. Вес груза при переломах бедра 6-12 кг, голени4-7 кг, диафиза плеча 3-5 кг. Масса также зависит от степени смещения отломков по длине, давности перелома, возраста больного и развития мускулатуры. Сначала вывешивают 1/3-1/2 расчетного веса, затем каждые 1-2 часа добавляют по 1 кг. На третий четвертый день производят рентген контроль. Если нет репозиции, то добавляют или уменьшают груз, водят дополнительную боковую тягу. Показания: Переломы диафизов бедренной, плечевой костей голени, плюсневых и пястных костей, фаланг пальцев, T и Y образные переломы мыщелков бедренной кости, большеберцовой, плечевой костей, переломы анатомической и хирургической шейки бедра и плеча, латеральные переломы и преломо-вывихи шейного отдела, подготовка к вправлению несвежих травматических вывихов бедра и плеча. Как вспомогательный метод: медиальные переломы шейки бедра несросшиеся переломы со смещением по длине, после сегментарной остеотомии бедра и голени, после артропластики. Патологические и врожденные вывихи бедра.
- Диафизарные переломы костей голени.
Могут быть шинированные или изолированные. Клиника: припухлость нарушения оси конечности при повреждении магистральных сосудов > синюшность, снижение пульса, похолодание ниже места перелома. Крепитация, усиление боли при осевой нагрузке и сжимательной нагрузке. Лечение: При переломах без смещения анестезия> глубока лонгета от кончиков пальцев включая бедро, на 8 недель, после снятия 1 мес. Восстановительного лечение. При переломах со смещением > анестезия> репозиция под вытяжением (рентген контроль) > глубокая лонгета или скелетное вытяжение за пяточную кость. При неэффективности - остеосинтез или внеочаговый.
- Объем помощи на этапах МЭ при травматическом шоке.
На поле боя гемостаз и освобождение от стесняющей одежды, освобождение дыхательных путей, ИВЛ, полож6ение полусидя при самостоятельном дыхании, обезболивание, вынос с поля боя на животе или на боку. МПБ определить доминирующее повреждение. Обезболивание гемостаз, транспортная иммобилизация, сердечные и дыхательные аналептики, ИВЛ. МПП: определить доминирующее повреждение обезболливание, гемостаз, седативные пр-ты, антигистаминные, а/б, ПСА, аналептики, блокады, инфузия (Кровь оп 250 мл на раненого). При асфиксии трахеостомия. При пневмотораксе окклюзионная повязка. Омедб. – окончательное выведение из шока, оперативное вмешательство, по жизненным показаниям, инфузия р-ров, ИВЛ, анестезия.
- Огнестрельные Переломы конечностей.
Делятся на неполные краевые (дырчатые, краевые) и полные которые делятся на поперечные, продольные, косые, крупно и мелкооскольчатые, раздробленные. Чаще повреждаются длинные трубчатые кости. При мелкооскольчатых переломах костные осколки играют роль вторичных снарядов и способствуют разрушению мягких тканей. Основные симптомы открытых огнестрельных переломов – основные симптомы: патологическая подвижность на протяжении диафиза, наличие костной крепитации, деформации в области перелома. Боли возникают пери пассивных нагрузках по ее оси. Трудно распознать неполные переломы, Точно скажет только рентген: характер перелома, состояние фрагментов сломанной кости и наличие инородных тел в мягких тканях. Выявить осложнения – анаэробную инфекцию. Концы сломанной кости обычно не смещаются, После восстановления мышечного тонуса наступает незначительное смещение. К ранним осложнениям относят: кровотечения, шок, инфекция,. Поздние осложнения: ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, контрактуры, анкилозы суставов. Сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов. Травматический шок – при повреждении бедра, голени. Поздняя иммобилизация - плохо. Анаэробная инфекция и сепсис – особенно при раздробленных переломах. Необходима, быстрая МП и ПХО. Остеомиелит – частое осложнение. Отличием от гематогенного остеомиелита является происходит нагноение раны и инфекция с мягких тканей переходит на кость. Инфицированию подвергаются некротизированные ткани, вследствие травмы, ограничение воспаления демаркационной линией, секвестрация. Возможно хроническое течение болезни с периодическими обострениями. Иногда острый остеомиелит с диффузным воспалением костного мозга, септический процесс. При ограниченных формах происходят - репаративные процессы – формирование костной мозоли и сращение перелома. Часто развиваются гнойные затеки, флегмоны мягких тканей, тромбофлебиты. Огнестрельный остеомиелит можно распознать на протяжении 4 нед. После ранения: плохое состояние грануляции, умеренное воспаление, отек, боль, усиление гноетечения. Образование свищей, формирование псевдоартороза (полное прекращение репаративных процессов кости, закрытие костномозгового канала, возникают чаще после раздробленных многооскольчатых повреждениях. Основные факторы: обширные разрушения кости, остеомиелит, дефект кости, видны контрактуры чаще в дистальном конце по отношению к перелому.)
Лечение: Иммобилизация, срочная ( шины поверх одежды) – зависит от локализации. Шины Крамера, ПХО. Если точечное сквозное можно воздержаться. Хир. вмешательства лучше проводить на специальном ортопедическом столе. Показания к первичной ампутации: полный или почти полный отрыв части нижней конечности, обширные или глубокие повреждения мягких тканей, ранения магистральных сосудов. И нервных стволов,. Лечебная иммобилизация глухие бесподкладочные гипсовые повязки.. Применяют внеочаговый остеосинтез металлическими стержнями.
Б21.