II. Низкий сердечный выброс

Этиология и распространенность.

С помощью эпидемиологических исследований выявлены факторы риска внезапной сердечной смерти. Имеются дан­ные многочисленных аутопсий, позволяющие судить о том, какие анатомические изменения лежат ее в основе. Нако­нец, в ходе клинических исследований установлены прово­цирующие факторы, ведущие к внезапному ухудшению со­стояния и к смерти.

Внезапная смерть имеет два возрастных пика: первый — от рождения до 6 мес. (синдром внезапной детской смерти), второй — от 45 до 75 лет. У детей старше 6 мес. и подростков риск внезапной смерти очень низок, затем он начинает рас­ти. Доля заболеваний сердца среди причин внезапной смер­ти резко увеличивается с возрастом: в 1—13 лет она состав­ляет лишь 20%, в 14—21 — 30%, в среднем и пожилом воз­расте — 88%.

В молодом и среднем возрасте мужчины значительно ча­ще женщин умирают внезапно, но с возрастом эти различия уменьшаются. В целом мужчины в 4 раза чаще умирают вне­запно, причем в возрасте 45—64 лет — в 7 раз чаще, а в воз­расте 64—74 лет — лишь в 2 раза. Половые различия в рас­пространенности внезапной сердечной смерти — те же, что и для ИБС, распространенность которой в 60—80 лет у муж­чин и женщин примерно одинаковая. Основные факторы риска атеросклероза (курение, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертония) у женщин встреча­ются реже, но все же достаточно часто, так что и для них проблема предупреждения внезапной сердечной смерти весь­ма актуальна.

Встречаются семейные случаи внезапной сердечной смер­ти, которые в основном объясняются наследственной пред­расположенностью к ИБС (в частности, при семейной ги-перхолестеринемии,). Кроме того, они наблюдаются при кардиомиопатиях, врожденном удлинении интерва­ла QT, миопатиях и некоторых других наследствен­ных синдромах.

Причины внезапной сердечной смерти:

I. ИБС

A. Стенокардия напряжения
Б. Нестабильная стенокардия

B. Аномалии коронарных артерий
Г. Постинфарктный кардиосклероз
Д.Инфаркт миокарда

II. Гипертрофия миокарда

А. Вторичная (аортальный стеноз, артериальная гипертония)

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия .

1. Обструктивная

2. Необструкгивная

Ш. Дилатационная кардиомиопатия

IV. Воспалительные и инфильтративные заболевания

А. Миокардиты (в том числе при ревматических заболеваниях)

Б. Инфильтративные заболевания

V. Приобретенные пороки сердца

VI. Патология проводящей системы сердца

A. Дополнительные пути проведения (синдром WPW)
Б. Внутрисердечные блокады

B. Патология ионных каналов (например, врожденное удли­нение интервала QT)

Провоцирующие факторы:

I. Изменение коронарного кровотока
А. Преходящая ишемия миокарда

Б. Восстановление кровотока в ишемизированном миокарде (прекращение спазма или спонтанный тромболизис)

II. Низкий сердечный выброс

А. Сердечная недостаточность

1. Хроническая

2. Острая

Б. Шок

Ш. Метаболические нарушения

А. Электролитные нарушения (например, гипокалиемия)

Б. Гипоксемия, ацидоз

IV. Нейротуморальные нарушения

A. Изменения импульсации в вегетативных нервах

Б. Изменения на уровне рецепторов вегетативных медиато­ров

V. Действие лекарственных средств и других веществ
А. Аритмогенное действие лекарственных средств

Б. Иные кардиотоксические эффекты (кокаин, гликозидная интоксикация)

B. Лекарственные взаимодействия

Основной фактор риска внезапной смерти во всем мире, особенно в развитых странах, — ИБС, она является причиной внезапной сердечной смерти в 80% случаев, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии — в 10—15%. Остановка

кровообращения при этих состояниях вызвана электрической нестабильностью миокарда, кото­рая, в свою очередь, может быть спровоцирована преходя­щей ишемией миокарда на фоне постинфарктного кар­диосклероза или гипертрофии миокарда, падением АД, вод­но-

электролитными нарушениями, изменениями импульсации в вегетативных нервах, аритмогенным действием ле­карственных средств и других веществ, восстановлением кровотока в ишемизированном миокарде (прекращение спазма или спонтанный тромболизис).

Патологическая анатомия.

У 80% умерших находят коронарный атеросклероз. У части из них обнаруживают длительно существующие стенозы, у другой части — тромботическую оклюзию на фоне разрыва атеросклеротической бляшки или кровоизлияния в нее. В одном исследовании у 75% умерших были обнаружены гемодинамически значимые (> 75% просвета артерии) двух- и трехсосудистые стенозы. В другом исследовании разрыв бляшки и тромбоз были найдены у 95 из 100 умерших; у большинства из них были длительно существующие стено­зы коронарных артерий.

У 70—75% умерших мужчин в анамнезе уже был инфаркт миокарда (часто в сочетании с гипертрофией левого желу­дочка), и только у 20—30% из них — незадолго до смерти.

ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Остановка кровообращения бывает аритмическойи циркуляторной. В 65—80% случаев она вызвана фибрилляцией желудочков, другие причины — тяжелые стойкие брадиаритмии, асистолия, электромеханическая диссоциация, ре­же — устойчивая желудочковая тахикардия. Нарушения ритма и проводимости сердца, ведущие к остановке крово­обращения, возникают не только при ишемии миокарда, но, например, и при электролитных нарушениях. Причина циркуляторной остановки кровообращения — внезапное па­дение сердечного выброса при массивной ТЭЛА, анафилак­тическом шоке, разрыве миокарда при инфаркте.

Клиническая картина.

За несколько дней, недель или месяцев до внезапной смерть часто появляются или усиливаются стенокардия, одышка сердцебиение, ортопноэ, утомляемость, дурнота и другие жалобы, все это, однако, может предвещать не внезапную смерть, а инфаркт миокарда и другие осложнения. Иногда непосредственно перед остановкой кровообращения эти жа­лобы резко усиливаются, возможна устойчивая желудочко­вая тахикардия, но часто внезапную смерть ничто не пред­вещает.

Если остановка кровообращения произошла внезапно, на фоне кажущегося здоровья, то вероятность того, что она вызвана поражением сердца, превышает 95%. У многих из них, кому по случайному совпадению в момент остановки кровообращения проводили холтеровский мониторинг ЭКГ, за несколько минут или часов до остановки кровообращения наблюдались синусовая тахикардия, групповые желудочковые экстрасистолы и неустойчивая желудочковая тахикардия. Фибрилляции желудочков тоже обычно предшествует желудочковая тахикардия.

Аритмическая остановка кровообращения обычно возникает незадолго до того (в пределах 1 ч) больной в сознании, первичная аритмия у них, это чаще всего фибрилляция желудочков. Циркуляторная остановка кровообращения обычно возникает на фоне нарушенного сознания (вплоть до комы), встречается npeимущественно при внесердечных заболеваниях, первичная аритмия — асистолия.

Устойчивая желудочковая тахикардия может вызвать улучшение, а может протекать и при ясном сознании, так как остановка кровообращения обязательно сопровождается потерей сознания. В редких случаях работа сердца восстанавливается самостоятельно, но обычно без немедленной помощи уже через несколько минут наступают необратимые изменения и смерть.

Вероятность успеха реанимации зависит от того, насколько быстро она начата и где проводится и от состояния больного до остановки кровообращения. В условиях БИТ вероятность успеха реанимации высока при остановке кровообращения у больных с инфарктом миокарда и электролитными нарушениями, у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями серд­ца, ХПН, тяжелой пневмонией, сепсисом, сахарным

диабетом, злокачественными новообразованиями выживаемость в БИТ так же низка, как и при внебольничной остановке кровообращения.

При внебольничной остановке кровообращения реанимации зависит от вида первичной аритмии: при желудочковой тахикардии выживаемость — 67%, при фибрилляции желудочков — 25%, при асистолии и электромеханической диссоциации прогноз крайне неблагоприятный.

Исход зависит и от того, насколько быстро начата реанимация. Если при фибрилляции желудочков и асистолии восстановления правильного ритма не произошло в течение 4—6 мин, то прогноз неблагоприятный, а если в течение 8 мин — почти совершенно безнадежный. Основные реанимационные мероприятия и ранняя дефибрилляция сильно повышают шансы на успех. Большой % летальности после восстановления кровообращения зависит от степени повреждения ЦНС. В 60% случаев причина смерти у переживших остановку кровообращения — гемодинамическая энцефалопатия и пневмония на фоне стойкого снижения сердечного выброса. Как ни стран­но, повторные аритмии являются причиной смерти лишь в 10% случаев.

При инфаркте миокарда важно различать первичную (на фоне нормальной гемодинамики) и вторичную (на фоне гемодинамических нарушений) остановку кровообращения. В первом случае успех реанимации в условиях БИТ почти достигает 100%, во втором — 70% больных умирают сразу или в следующие несколько дней.