Лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны алуға арналған жеке тұлғаның өтiнiші

_____
(лицензиардың толық атауы)
____
(жеке тұлғаның тегi, аты, әкесiнiң аты (бар болғанда), жеке
сәйкестендіру нөмірі)
____
(қызметтiң түрi және (немесе) қызметтiң кіші түрінің(-лері)
толық атауы көрсетiлсiн)

жүзеге асыруға лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны қағаз
тасығышта ______ (лицензияны қағаз тасығышта алу қажет болған
жағдайда Х белгісін қою керек) беруiңiздi сұраймын.
Жеке тұлғаның тұрғылықты жерінің мекенжайы
_____
(пошталық индексі, елі, облысы, қаласы, ауданы, елді мекені, көше
атауы, үй/ғимарат нөмірі)
Электрондық пошта ___________________________________________________
Телефондары _________________________________________________________
Факс ________________________________________________________________
Банк шоты ___________________________________________________________
(шот нөмірі, банктiң атауы және орналасқан жерi)
Қызметті немесе іс-қимылды (операцияларды) жүзеге асыру объектісінің
мекенжайы ___________________________________________________________
(пошталық индексі, елі, облысы, қаласы, ауданы, елді мекені,
көше атауы, үй/ғимарат (стационарлық үй-жайлар) нөмірі)

______ парақта қоса беріліп отыр

Осымен:
көрсетілген барлық деректердің ресми байланыстар болып табылатындығы
және оларға лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны беру немесе
беруден бас тарту мәселелері бойынша кез келген ақпаратты жіберуге
болатындығы;
өтініш берушіге қызметтің лицензияланатын түрімен және (немесе) кіші
түрімен айналысуға сот тыйым салмайтыны;
қоса берілген құжаттардың барлығы шындыққа сәйкес келетіні және
жарамды болып табылатындығы расталады;
өтініш беруші лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны беру
кезінде ақпараттық жүйелерде қамтылған, заңмен қорғалатын құпияны
құрайтын қолжетімділігі шектеулі дербес деректерді пайдалануға
келісімін береді;
өтініш беруші халыққа қызмет көрсету орталығы қызметкерінің өтінішті
электрондық цифрлік қолтаңбамен растауына келіседі (халыққа қызмет
көрсету орталықтары арқылы жүгінген жағдайда).

Жеке тұлға __________ __________________________________________
(қолы) (тегi, аты, әкесiнiң аты (болған жағдайда)

Мөр орны Толтыру күні: 20 ___ жылғы «__» ___________

«Медициналық қызметке лицензия беру»
мемлекеттік көрсетілетін қызмет
стандартына 2-қосымша

нысан

Лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны алуға арналған заңды тұлғаның өтiнiші

_____
(лицензиардың толық атауы)
_____
(заңды тұлғаның (соның ішінде шетелдік заңды тұлғаның) толық атауы,
мекенжайы, бизнес-сәйкестендіру нөмірі, заңды тұлғаның
бизнес-сәйкестендіру нөмірі болмаған жағдайда – шетелдік заңды тұлға
филиалының немесе өкілдігінің бизнес-сәйкестендіру нөмірі)
_____
(қызметтiң түрi және (немесе) қызметтің кіші түрінің(-лері)
толық атауы көрсетiлсiн)
_____
____________________________________ жүзеге асыруға лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны қағаз тасығышта ___________ (лицензияны қағаз тасығышта алу қажет болған жағдайда Х белгісін қою керек) беруiңiздi сұраймын.
Заңды тұлғаның мекенжайы ____________________________________________
(шетелдік заңды тұлға үшін) пошталық индексі, елі, облысы, қаласы,
ауданы, елді мекені, көше атауы, үй/ғимарат (стационарлық үй-жайлар)
нөмірі)
Электрондық пошта ___________________________________________________
Телефондары _________________________________________________________
Факс ________________________________________________________________
Банк шоты ___________________________________________________________
(шот нөмірі, банктiң атауы және орналасқан жерi)
Қызметті немесе іс-қимылды (операцияларды) жүзеге асыру объектісінің
мекенжайы ___________________________________________________________
(пошталық индексі, елі, облысы, қаласы, ауданы, елді мекені, көше
атауы, үй/ғимарат (стационарлық үй-жайлар) нөмірі)
______ парақта қоса беріліп отыр.
Осымен:
көрсетілген барлық деректердің ресми байланыстар болып табылатындығы және оларға лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны беру немесе беруден бас тарту мәселелері бойынша кез келген ақпаратты жіберуге болатындығы;
өтініш берушіге қызметтің лицензияланатын түрімен және (немесе) кіші түрімен айналысуға сот тыйым салмайтыны;
қоса берілген құжаттардың барлығы шындыққа сәйкес келетіні және жарамды болып табылатындығы расталады;
өтініш беруші лицензияны және (немесе) лицензияға қосымшаны беру кезінде ақпараттық жүйелерде қамтылған, заңмен қорғалатын құпияны құрайтын қолжетімділігі шектеулі дербес деректерді пайдалануға келісімін береді;
өтініш беруші халыққа қызмет көрсету орталығы қызметкерінің өтінішті электрондық цифрлік қолтаңбамен растауына келіседі (халыққа қызмет көрсету орталықтары арқылы жүгінген жағдайда).