Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне.

Объем медикаментозной терапии соответствует объему терапии на амбулаторном уровне с учетом терапии после реваскуляризации (ЧКВ/АКШ).

14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:не проводится

Реваскуляризация

Целью реваскуляризации при стабильной стенокардии является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском смертности, при низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).Достижения в области техники,

оборудования, стентов и адьювантной терапии делают ЧКВ рутинной и безопасной процедурой у пациентов со стабильной ИБС и соответствующей коронарной анатомией (таблицы 21 и 22). Риск смерти, ассоциированный с проведением процедуры, при стабильной ИБС<0,5 %.

Таблица 21. Стентирование и перипроцедуальная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной ИБС

Рекомендации	Класс	Уровень
Стенты с лекарственным покрытием рекомендованы	I	A
пациентам со стабильной ИБС при стентировании, если
нет противопоказаний к длительной двойной
антиагрегантной терапии.
Аспирин рекомендован при избирательном	I	B
стентировании
Клопидогрель рекомендован при избирательном	I	A
стентировании
Прасугрель или Тикагрелор могут быть рассмотрены у	IIa	C
пациентов с тромбозом стента на фоне непрерывного
приема клопидогреля.
Антагонисты GP IIbIIIa могут быть рассмотрены только	IIa	C
в экстренных ситуациях (для спасения).
Тестирование функции тромбоцитов или генетическое	IIb	C
тестирование показано только в специфических
ситуациях или ситуациях высоко риска (например, с
тромбозом стента в анамнезе, высоким риском
кровотечения, проблемами комплаенса, подозрением на
толерантность), если результаты могут повлиять на
стратегию лечения.
Прасугрель или тикагрелор могут быть рассмотрены в	IIb	C
некоторых ситуациях высоко риска при стентировании
(например, стентирование ствола левой артерии,
высокий риск тромбоза стента, диабет).
Предварительное назначение клопидогреля (если	III	A
анатомия коронарных артерий не известна) не показано.
Рутинное тестирование функции тромбоцитов (аспирин	III	A
и клопидогрель) для подбора антиагрегантной терапии
до или после избирательного стентирования не
рекомендовано.
Тикагрелол или прасугрель не рекомендованы при	III	C
низком риске после избирательного стентирования.

Согласно современным рекомендациям двойная антиагрегантная терапия назначается в течение 6-12 месяцев после установки стентов.

Более короткая продолжительность терапии (1-3 месяцев) обоснована у пациентов с высоким риском кровотечения; или во время неотложной хирургии; или с сопутствующей терапией антикоагулянтами.

Таблица 22. Определение фракционированного резерва кровотока, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография при стабильной ИБС [11]

Рекомендации	Класс	Уровень
FFR рекомендован для идентификации гемодинамически	I	A
значимых поражений коронарных артерий, когда нет
доказательств ишемии
Реваскуляризация стенозов при FFR<0,80 рекомендована	I	B
пациентам с симптомами стенокардии или
положительными стресс-тестами.
ВСУЗИ или ОКТ могут быть рассмотрены для получения	IIb	B
характеристики поражения
ВСУЗИ или ОКТ могут быть рассмотрены для улучшения	IIb	B
раскрытия стента
Реваскуляризация ангиографически пограничных	III	B
стенозов без ишемии или без FFR<0,80 не показана.

FFR - фракционированный резерв кровотока, ВСУЗИ- внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ОКТ-оптическая когерентная томография.

Общие подходы для реваскуляризации.Решение о проведенииреваскуляризации пациенту должно приниматься в зависимости от выраженности стеноза коронарных артерий, степени ишемии и предполагаемого положительного эффекта на прогноз и симптомы. Давать абсолютные рекомендации для всех ситуации сложно из-за обширного количества возможных комбинации. В этом отношении, в конкретной клинике для конкретного пациента, должно превалировать принятие решения, в результате обсуждения, консенсусом мнений (Команда), а не одним мнением, кроме того предпочтителен индивидуальный подход для каждого пациента (рисунок 4).

Реваскуляризация показана при хронической стенокардии, рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии, когда это технически возможно, с приемлемым уровнем риска и хорошей ожидаемой продолжительностью жизни (таблица 23).

Она также может быть рассмотрена, как терапия первой линии в ситуациях:

· после перенесенного инфаркта миокарда;

· дисфункция левого желудочка;

· многососудистое поражение и/или большая площадь ишемии;

· поражение ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%).

Значимая ИБС + Ишемия (>10% миокарда) + оптимальная медикаментозная терапия

Реваскуляризация возможна

Реваскуляризация не возможна

Без эффекта

Анатомические

Одно-, мультисосудистое

факторы

поражение, стволовое

поражение, последний

открытый сосуд,

Рефрактерная стенокардия

хроническая тотальная

окклюзия,

проксимальное ЛКА

поражение, индекс syntax

Клинические

Возраст, пол, диабет,

факторы

осложнения, психическая

неустойчивость, функция

ЛЖ, толерантность к

Лечение стволовыми клетками?

медикаментам,

Стимуляция спинного мозга?

клиническая оценка

Внешняя контрпульсация?

Технические

Неполная/полная

Лечение хронического болевого

факторы

реваскуляризация, после

АКШ, после ЧКВ,

синдрома?

выраженная

Медикаментозная терапия?

извитость/кальцификация

Регионарные

Размер/квалификация

факторы

центра/оператора,

предпочтения пациентов,

стоимость, доступность

АКШ

Гибрид

ЧКВ

Рисунок 4. Глобальная стратегия интервенционного вмешательства у пациентов со стабильной ИБС с признаками ишемии .

Таблица 23. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или безболевой ишемией [11]

Выраженность ИБС (анатомическая или функциональная)	Класс	Уровень
Для	Стеноз ствола ЛКА > 50%.b	I	A
улучшения	Проксимальный стеноз ПМЖВ >50%.b	I	A
прогноза	2-3-х сосудистое поражение со стенозов	I	A
	>50% с нарушением функции ЛЖ
	(ФВЛЖ <40%)
	Большая площадь ишемии (>10% ЛЖ)	I	B
	Единственная остающаяся проходимой	I	C
	коронарная артерия со стенозом >50%
Для	Любой коронарный стеноз >50% при	I	A
уменьшения	наличии стенокардии или ее
симптомов	эквивалента, не отвечающих на терапию
стенокардии

Таблица 24. Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих процедур, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью [11]

Рекомендации	в	зависимости	от		КШ	ЧКВ
выраженности поражения
						Класс		Уровень	Класс	Уровень
Одно- или двусосудистое поражение без	IIв		С	I	С
проксимального стеноза ПНА
Однососудистое поражение с проксимальным	I		A	I	А
стенозом ПНА
Двусосудистое	поражение с	проксимальным	I		B	I	С
стенозом ПНА
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX ≤22	I		B	I	В
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX 23-	I		B	IIа	В
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX > 32	I		B	III	В
Трехсосудистое	поражение	с	оценкой	по	I		A	I	В
SYNTAX ≤22
Трехсосудистое	поражение	с	оценкой	по	I		A	III	В
SYNTAX 23-32
Трехсосудистое	поражение	с	оценкой	по	I		A	III	В
SYNTAX > 32

Повторная реваскуляризация пациентов после АКШПовторнаяреваскуляризация пациентов перенесших АКШ является клинической проблемой. Факторы, учитывающиеся при выборе предпочтительного метода реваскуляризации, включают возраст пациента, сопутствующие заболевания, распространенность поражения, а также потенциальное повреждение шунтов,

внутрипросветную эмболизацию венозных шунтов, отсутствие подходящего артериального или венозного канала, нестабильность шунт-независимой циркуляции.

ЧКВ может быть предпочтительным при отдельном поражении шунта и сохранной функции ЛЖ или при поражении интактной коронарной артерии. Повторное АКШ может быть предпочтительным, когда невозможно провести ЧКВ и когда имеются хорошие дистальные участки сосудов для проведения шунтирования. Использование устройств защиты от дистальной эмболизации рекомендовано при установке венозных шунтов. Любая стратегия реваскуляризации нуждается в оптимальной медикаментозной терапии, включающей антиангинальные препараты, и мероприятий по снижению факторов риска[11] .

Хроническая полная окклюзия.Хроническая полная окклюзия(ХПО)определяется в 15-30% случаев всех пациентов, перенесших ангиографию. При ХПО отмечается ухудшение прогноза. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с клиническими симптомами окклюзии и большой площадью ишемии. ЧКВ ХПО является технически сложным и требует знания передовых техник и специализированного оборудования. Коронарное шунтирование с установкой дистального шунта также требует обсуждения.

Дальнейшее ведение.

Таблица 25 -Последующее ведение пациентов после реваскуляризации со стабильной ИБС

Рекомендации	Класс	Уровень
Рекомендовано получение всеми пациентами после	I	A
реваскуляризации вторичной профилактики и
планирование последующего наблюдения
Рекомендовано проведение инструктажа пациентов	I	C
перед выпиской о правилах возвращения к полной
активности и работе. Пациенты должны знать о
необходимости обраться к врачу при появлении
(возобновлении) симптомов.
Однокомпонентная антитромботическая терапия	I	A
(обычно аспирин) рекомендован на пожизненный прием
Двойная антитромботическая терапия рекомендована	I	A
после имплантации BMS в течение 1месяца
Двойная антитромботическая терапия рекомендована в	I	B
течение 6-12 месяцев после DES второго поколения
Двойная антитромботическая терапия может быть	IIb	B
назначена более, чем на 1 год у пациентов с высоким
ишемическим риском (например, в анамнезе с
тромбозом стентов, повторного ОКС после имплантации
DES, ИМ/диффузным поражением коронарных артерий)
и низким риском кровотечений.

Двойная антитромботическая терапия может быть	IIb	C
назначена на 1-3 месяца у пациентов с высоким риском
кровотечений или при неотложном оперативном
вмешательстве или при одновременном приеме
антикоагулянтов.
У пациентов с клиническими признаками стенокардии	I	C
стресс-визуализация (стресс-ЭХО, МРТ, сцинтиграфия)
более предпочтительны, чем стресс-ЭКГ
Пациентам с низким риском ишемических событий (<5%	I	C
миокарда) при стресс-визуализации, рекомендована
оптимальная медикаментозная терапия.
Пациентам с высоким риском ишемических событий	I	C
(>10% миокарда) при стресс-визуализации,
рекомендована ангитография.
Поздняя (6 месяцев) стресс-визуализация после	IIb	C
реваскуляризации может быть назначена для
определения пациентов с рестенозами стентов и
окклюзией шунтов независимо от симптомов.d
После ЧКВ высокого риска (стеноз основного ствола	IIb	C
ЛКА) поздняя (3-12 месяцев) контрольная ангиография
может быть назначена, независимо от симптомов
Систематическая контрольная ангиография после ЧКВ,	III	C
ранняя или поздняя, не рекомендована.

d- специфическая подгруппа пациентов с показаниями к ранним стресс-тестам:

- пациенты критических профессий (н-р, пилоты, водители, аквалангисты) и действующие атлеты

- пациенты, которые хотели бы заняться деятельностью, требующей высокое потребление кислорода.

Таблица 26 - Дальнейшее ведение пациентов с установленной стабильной ИБС

Рекомендации	Класс	Уровень
Последующие визиты рекомендуются каждые 4-6	I	С
месяцев в течение первого года наблюдения для подбора
терапии стабильной ИБС, которая далее может быть
продолжена в течение 1 года. Консультации проводит
врач общей практики, в случаях неопределенности
пациент направляется к кардиологу. Во время визитов
необходим тщательный сбор анамнеза и проведение
соответствующих биохимических анализов крови.
Рекомендована ежегодная регистрация ЭКГ.	I	С
Дополнительная регистрация ЭКГ при изменении
клинической картины ИБС (изменении ангинозного
статуса), появлении аритмии или изменении терапии
(назначение препаратов влияющих на проводимость
сердца).
ЭКГ с физической нагрузкой или другие стресс-	I	С
исследования показаны, если вновь появились или

рецидивируют симптомы стенокардия при условии, что
исключена нестабильная стенокардия.
Повторная оценка прогноза с использованием стресс-	IIb	С
исследований может быть проведена у пациентов с
бессимптомным течением ИБС при истечение срока
действительности ранее проведенных тестов
(«гарантийный период»).
Может быть проведено повторное исследование ЭКГ с	IIb	С
нагрузкой через 2 года после предыдущего стресс-
исследования (если нет изменений в клинической
картине заболевания).
ЭКГ- электрокардиография, ИБС- ишемическая болезнь сердца