Клиническая история болезни

Больной (ФИО)……………………………………………………………...

Клинический диагноз ………………………………………………………

а) основное заболевание

б) осложнения

в) сопутствующие заболевания

Паспортные данные:

ФИО – ……………………………………………………………………….

Пол – ………………………………………………………………………...

Возраст – ……………………........................................................................

Семейное положение – …………………………………………………….

Место жительства – ………………………………………………………...

Занимаемая должность – …………………………………………………..

Дата поступления в больницу – …………………………………………...

Время курации – ……………………………………………………………

Основной диагноз с переводом на латинский язык

Жалобы:

I. Основные

а) при поступлении

б) на момент курации

II. Дополнительные

Воспоминания о болезни (anamnesis morbi)

Воспоминания о жизни (anamnesis vitae)

Общее настоящее состояние больного (status praesens communis)

а) Органы дыхания

б) Сердечно-сосудистая система

в) Желудочно-кишечный тракт

г) Мочевыделительная система

д) Нейро-эндокринная система

Предварительный диагноз и его обоснование

План обследования

Результаты проведенных исследований

Окончательный диагноз и его подтверждение

Дифференциальный диагноз (кратко, с указанием основных заболеваний с аналогичными проявлениями)

План ведения больного

Литература, используемая при написании данной истории болезни

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

А) Опрос (сбор и детализация жалоб, истории болезни, истории жизни).

Б) Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация по разделам истории болезни.

В) Написание и оформление клинической истории болезни.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенева. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).

2. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М. : Медицина, 1999.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов : Руководство для врачей и студентов. – М. : Бином, 2000.

Дополнительная

1. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. – М. : Медицина, 1972.

2. Энциклопедия клинического обследования больного. / Пер. с англ. – М. : 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 28б

Защита истории болезни

Цель занятия – защита истории болезни, контроль освоения практических навыков.

Студент должен понимать основные патофизиологические и патоморфологические механизмы развития представленной в истории болезни нозологии.

Студент должен знать основные симптомы и синдромы представленной нозологии.

Студент должен в полном объеме представить в истории болезни субъективную и объективную части обследования курируемого больного.

Студент должен уметь выявлять и оценивать основные симптомы и синдромы представленного заболевания.

Студент должен логично, опираясь на данные субъективного и объективного исследования, обосновать предварительный диагноз.

Студент должен, учитывая предварительный диагноз и статус больного, составить план дополнительных лабораторно- инструментальных исследований и обосновать его.

Студент должен уметь интерпретировать результаты лабораторно- инструментальных исследований и использовать их для обоснования заключительного клинического диагноза.

Студент должен уметь правильно формулировать клинический диагноз, согласно современным классификациям.

ТЕМА 29

ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

1. Расспрос больного, сбор анамнеза.

2. Общий осмотр.

3. Осмотр грудной клетки.

4. Пальпация грудной клетки.

5. Сравнительная перкуссия легких.

6. Топографическая перкуссия легких.

7. Аускультация легких.

8. Осмотр области сердца.

9. Пальпация сердца.

10. Перкуссия относительной и абсолютной тупости сердца.

11. Аускультация сердца.

12. Исследование вен и артерий.

13. Исследование артериального пульса.

14. Определение артериального давления по методу Короткова.

15. Осмотр полости рта и живота.

16. Перкуссия живота.

17. Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

18. Методическая глубокая скользящая пальпация по методу

В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.

19. Аускультация живота.

20. Осмотр области печени и селезенки.

21. Перкуссия печени и области желчного пузыря.

22. Пальпация печени и желчного пузыря.

23. Перкуссия селезенки.

24. Пальпация селезенки.

25. Осмотр поясничной и надлобковой областей.

26. Перкуссия почек и мочевого пузыря.

27. Пальпация почек, мочевого пузыря и мочеточниковых точек.

28. Пальпация щитовидной железы.

29. Пальпация лимфатических узлов.

30. Исследование костно-мышечно-суставной системы.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная

1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М. : Медицина, 1999.

2. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней : Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

3. МурашкоВ.В., СтрутынскийА.В. Электрокардиография. – М. : Медпресс,2000 (4 издание).

4. Мухин Н.А., МоисеевB.C. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). – М. : Медицина, 1997.

5. Пропедевтика внутренних болезней / под ред.А.Л. Гребенева. – М. : Медицина, 2002, (5 издание).

6. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов : Руководство для врачей и студентов. – М. : Бином, 2000.

Дополнительная

1. Болезни органов дыхания. В 4-х томах. Руководство / под ред. Н.Р. Палеева. – М. : Медицина, 1990.

2. Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням / под ред. Е.И. Чазова. – М. : Медицина. 1997.

3. ГубергрицА.Я. Непосредственное исследование больного. – Медицина, 1972.

4. Нефрология. Руководство для врачей. В 2 томах / под ред. Е. Тареевой. – М. : Медицина, 1995.

5. Справочник практического врача по гастроэнтерологии / под ред.
В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. – М., 1999.

6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей / Пер. с английского. – М. : ГЭОТАР Медицина, 1999.

7. Эндокринология / Пер. с англ., под ред. Н.Лавина. – М. : Практика, 1999.

8. Энциклопедия клинического обследования больного / Пер. с англ. –
М. : 1998

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)