У детей грудного возраста и их диетологическая коррекция
Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта, характерные для детей первого года жизни, могут обусловливать развитие пограничных состояний, которые получили название «функциональных нарушений пищеварения».
Для них характерно наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции. Функциональные нарушения ЖКТ связаны с изменением моторной функции, иногда сопровождаются нарушениями секреции и всасывания. К наиболее распространенным функциональным нарушениям ЖКТ у детей первого года жизни относятся: синдром срыгиваний, кишечные колики и функциональные запоры.
Срыгивания (регургитация)у детей первого года жизни наиболее часто вызваны следующими причинами:
Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:
быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей, синдром вегето-висцеральных нарушений при церебральной ишемии (пилороспазм, халазия кардии), ранний переход к густой пище, наследственные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ
Срыгивания и рвота вследствие органических нарушений:
врожденные пороки развития ЖКТ, пилоростеноз
Для клинической характеристики выраженности синдрома срыгиваний, согласно рекомендациям группы экспертов ESPGHAN, предложено оценивать интенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний (табл. 33).
Таблица 33.
Шкала оценки интенсивности срыгиваний(Y. Vandenplas et al., 1993)
| 0 баллов. | Отсутствие срыгиваний |
| 1 балл | Менее 5 срыгиваний в сутки, объемом не более 3 мл |
| 2 балла | Более 5 срыгиваний в сутки, объемом более 3 мл |
| 3 балла | Более 5 срыгиваний в сутки, объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще, чем в половине кормлений |
| 4 балла | Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления |
| 5 баллов | Срыгивания от ½ до полного объема смеси, введенного во время кормления, менее чем в половине кормлений |
У значительной части детей срыгивания – не расцениваются как заболевания, поскольку они не вызывают выраженных изменений в состоянии здоровья детей. Необходимость коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния (задержкой массо-ростовых показателей, развитием анемии, эзофагита, аспирационной пневмонии и опасностью синдрома внезапной смерти).
У детей с упорными срыгиваниями (оценка от 3 до 5 баллов) нередко отмечается не только отставание в физическом развитии, но и диагностируется железодефицитная анемия, а также выявляется высокая частота патологии пищеварительного тракта и респираторных заболеваний в возрасте до 3 лет. Для них характерен беспокойный сон и повышенная возбудимость.
Диагностика
Наиболее информативным с дифференциально-диагностической точки зрения методом обследования детей, страдающих упорными срыгиваниями, является 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Этот метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, мониторировать уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 часа за сутки (менее 4% от общего времени мониторирования), тогда как при гастро-эзофагеальном рефлюксе рН в дистальном отделе пищевода достигает 4 и менее, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 минут.
Для диагностики применяется также эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование помогает в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.
Схема лечения
Лечение синдрома срыгиваний включает ряд этапов:
- разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;
− позиционная (постуральная) терапия,
− диетотерапия, основанная на использовании смесей с загустителем;
− лекарственная терапия – прокинетики, антациды, альгинаты;
− применение препаратов, подавляющих желудочную секрецию, разрешенных к применению в педиатрической практике;
− хирургические методы лечения (при пилоростенозе, врожденных аномалиях).
Необходимо проводить разъяснительную работу с родителями, оказывать им психологическую поддержку, объяснять, что срыгивание является возрастной особенностью маленьких детей и не представляет опасности для их развития.
Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в позе сидя, при положении тела под углом 45-600. Удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления следует не менее 20-30 минут. Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.
Важная роль в лечении регургитаций принадлежит диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания ребенка.
При естественном вскармливании необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Поскольку срыгивания могут быть проявлением пищевой непереносимости, то матери при необходимости назначается гипоаллергенная диета.
Срыгивания бывают обусловлены также неврологическими нарушениями вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, в таком случае диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением.
При отсутствии эффекта от выше описанных мероприятий, при упорных срыгиваниях используют «загустители грудного молока» - для этого в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар. Возможно, использование более плотной пищи (каши) непосредственно перед кормлением.
Важно помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к трем месяцам число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании и сочетании диетического лечения с медикаментозной терапией.
При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочных смесей, на их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Дети должны получать адаптированную молочную смесь, а если рефлюкс является проявлением пищевой непереносимости, то следует назначить продукт на основе гидролизата молочного белка.
При отсутствии положительной клинической динамики ребенка целесообразно перевести на один из специализированных продуктов питания – антирефлюксную молочную смесь (табл. 34), вязкость которой повышается за счет введения в состав загустителей. В качестве таких загустителей используются два вида полисахаридов:
− неперевариваемые (клейковина бобов рожкового дерева - камедь),
− перевариваемые (модифицированные крахмалы).
Таблица 34.
Химический состав и энергетическая ценность антирефлюксных молочных смесей
(на 100 мл готовой смеси)
| Название продукта | Фирма, страна- производитель | Ингредиенты, г | Энерго- ценность, ккал | ||
| Белки | Жиры | Углеводы | |||
содержат камедь
| Нутрилак АР | Нутритек, Россия | 1,5 | 3,4 | 6,9 (0,34*) | |
| Нутрилон АР | Нутриция, Голландия | 1,7 | 3,1 | 8,1 (0,42*) | |
| Фрисовом 1 | Фризленд Фудс, Голландия | 1,4 | 3,4 | 7,6 (0,50*) | |
| Фрисовом 2 | Фризленд Фудс, Голландия | 1,8 | 3,2 | 8,9 (0,41*) | |
| Хумана АР | Хумана, Германия | 1,6 | 3,8 | 7,1 (0,50*) |
содержат крахмал
| Сэмпер Лемолак | Сэмпер АБ, Швеция | 1,3 | 3,5 | 7,4 (0,9**) | |
| Энфамил АР | Мид Джонсон, США | 1,7 | 3,5 | 7,6 (2,1**) |
Количество: * камеди, **рисового крахмала
Антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью и обеспечивают потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии. Их следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка.
Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3-5 баллов). Камедь, входящая в состав антирефлюксных смесей, набухает в желудке ребенка и связывает жидкость, тем самым, препятствуя срыгиваниям. Ее содержание колеблется от 0,34 до 0,5 г в 100 мл, при этом максимально допустимое количество составляет 1 г в 100 мл. Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания). Температура детской воды для разведения продуктов («Нутрилак АР», «Нутрилон АР», «Хумана АР»), содержащих инстантную камедь, составляет 40-500С, а смеси с натуральной камедью («Фрисовом 1 и 2») значительно выше - 70-800С. Эти продукты одновременно обладают некоторым послабляющим действием, благодаря влиянию неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения зависят от уменьшения или прекращения срыгиваний. Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводятся в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления.
Продукты, в состав которых в качестве загустителя введен крахмал (рисовый, кукурузный или картофельный) оказывают антирефлюксное действие за счет его набухания в желудке ребенка, тем самым препятствуют срыгиваниям. Эффект от их применения наступает в более отдаленный период по сравнению со смесями, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1-3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси.
Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива обычным адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на определенном этапе лечения синдрома срыгиваний, при конкретных показаниях. Продолжительность применения антирефлюксных смесей – индивидуальна, иногда достаточно длительная (до 2-3 мес.), и только после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на адаптированную молочную смесь.
К числу функциональных нарушений ЖКТ у детей грудного возраста относятся кишечные колики.
Кишечные колики – это эпизоды болезненного плача, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 дней в неделю, продолжаясь не менее 3 недель, что получило название «правило трех». Обычно они начинаются в первые недели жизни, достигают кульминации в возрасте 3 мес. и постепенно уменьшаются, обычно исчезая в 4 или 5 мес. Вечерние часы – наиболее типичное время для кишечных колик.
Симптомы кишечных колик - резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ножки ребенка прижаты к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Это вызывает серьезное беспокойство родителей, даже если ребенок выглядит вполне здоровым, нормально растет и развивается и имеет хороший аппетит. При обследовании ребенка патологические нарушения не выявляются.
Кишечные колики – встречаются довольно часто и встречаются в 20-48%. Это состояние может быть обусловлено разными причинами, такими как:
− элементы физиологической незрелости
− изменение нормальной моторики кишечника
− болезненные спазмы кишечника, вызванные избыточным газообразованием,
− непереносимость лактозы или аллергия к белкам коровьего молока.
Поскольку существует несколько гипотез возникновения кишечных колик, предлагаются различные способы воздействия для их предотвращения.
Для медикаментозной терапии кишечных колик используются препараты, содержащие «пеногасители» на основе симетикона, например, Эспумизан. Несмотря на благоприятный клинический исход (у большинства детей эти симптомы спонтанно проходят к 5-6 мес.).
Функциональная задержка стула и запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20-35% детей первого года жизни.
Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов и /или систематически неполное опорожнение кишечника.
В ряде случаев возникновение запоров может быть связано с органическими нарушениями, но значительно чаще обусловлено дискинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными расстройствами), нарушением и болезненным актом дефекации – дишезией (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление тонуса гладкой мускулатуры и др.) или сочетанием этих факторов.
В зависимости от этиологии выделяют следующие виды запоров – алиментарный, неврогенный, инфекционный (после перенесенной инфекции), воспалительный, психогенный, вследствие аномалий развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма и др.), токсический, эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия), медикаментозный (употребление противосудорожных препаратов, антацидов, мочегонных препаратов, препаратов железа, кальция, барбитуратов).
К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, морфофункциональную незрелость новорожденного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника, отягощенную наследственность по заболеваниям пищеварительной системы.
У детей грудного возраста запоры преимущественно обусловлены дискинезией толстой кишки. Другой частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.
Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания.
Основные принципы диетотерапии функциональных запоров у детей первого года жизни:
− удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии,
− исключение избыточного потребления белков и жиров, которые могут тормозить моторику кишечника
− обогащение рациона пищевыми волокнами
− нормализация кишечной микрофлоры (применение пре- и пробиотиков).
У детей, находящихся нагрудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения недокорма или перекорма. Учитывая, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона кормящей женщины. В питании матери следует ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров, одновременно включая в рацион растительные масла. Отмечена прямая корреляция между возникновением запоров у детей и у их матерей, поэтому в рацион питания кормящей женщины необходимо вводить продукты, стимулирующие моторику кишечника - кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб из муки грубого помола и др.), при этом необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим.
Запоры у детей первых месяцев жизни могут быть проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии. При этом из рациона питания матери исключаются продукты с высоким аллергическим потенциалом, в частности, цельное коровье молоко, рыба, орехи, которые служат наиболее частой причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни.
Функциональные запоры у детей, получающих естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, поскольку это может лишь усугубить проблему.
Введение продуктов прикорма в рацион питания детей с запорами, находящимися на естественном вскармливании, должно осуществляться в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4 - 5 месяцев жизни. Первыми продуктами прикорма у детей с функциональными запорами должны быть продукты с высоким содержанием пищевых волокон - фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, затем овощное пюре (пюре из кабачка, цветной капусты и др.), а в качестве зернового прикорма – гречневая, кукурузная каши.
При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции ее необходимо сочетать с медикаментозной терапией препаратами лактулозы.
При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка, уточнить объем получаемой смеси для исключения перекорма. Смесь, которую получает ребенок, должна быть максимально адаптирована по содержанию белка и жира. Для детей с запорами следует рекомендовать смеси, в состав которых входят олигосахариды, обладающие выраженным пребиотическим эффектом и стимулирующие моторику кишечника. Рацион детей может включать кисломолочные продукты, которые также стимулируют моторику кишечника (в первые месяцы жизни - адаптированные, поскольку цельный однодневный кефир ребенок может получать лишь, начиная с 8-месячного жизни).
При недостаточной эффективности указанных мероприятий ребенку необходимо назначить одну из специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональными запорами. К ним относятся: смеси, содержащие лактулозу, клейковину бобов рожкового дерева, а также кисломолочные продукты.
Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу (например, смесь Сэмпер Бифидус) заключается в том, что лактулоза (галакто-фруктоза) – изомер молочного сахара (лактозы) – не расщепляется ферментом лактазой в тонкой кишке и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом для роста бифидо- и лактобактерий. В результате метаболизации лактулозы бифидо- и лактобактериями происходит образование короткоцепочечных жирных кислот, которые, изменяя рН в просвете кишечника в кислую сторону, воздействуют на рецепторы толстой кишки и стимулируют ее перистальтику. Помимо этого, низкомолекулярные соединения создают в просвете кишечника повышенное осмотическое давление, обеспечивая удержание в составе химуса дополнительного количества жидкости, что способствует более легкому опорожнению кишечника. Эта смесь может быть рекомендована в полном объеме суточного кормления или в количестве 1/3-1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью. Смесь назначается до достижения стойкого терапевтического эффекта. После этого вопрос о целесообразности продолжения вскармливания смесью с лактулозой должен решаться индивидуально в зависимости от состояния ребенка.
Смеси, включающие клейковину бобов рожкового дерева (камедь), при функциональных запорах обладают доказанным клиническим эффектом. Камедь, не расщепляясь в верхних отделах кишечника, поступает в интактном виде в его нижние отделы и подвергается бактериальному метаболизму, являясь субстратом для развития полезной кишечной микрофлоры. В результате бактериальной ферментации клейковины рожкового дерева образуются короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), которые служат энергетическим субстратом непосредственно для энтероцитов. Увеличение объема кишечного содержимого за счет развития полезной кишечной микрофлоры и увлажнения химуса, а также изменение рН среды в кислую сторону способствуют усилению перистальтики кишечника. Смеси, содержащие камедь, могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3 – 1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.
После введения прикорма ребенок начинает дополнительно получать определенное количество пищевых волокон, источниками которых, прежде всего, служат овощи и фрукты. Дети с функциональными запорами, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать продукты прикорма в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания. В качестве первых продуктов прикорма рекомендуются продукты с высоким содержанием пищевых волокон (фруктовые соки с мякотью, фруктовые и овощные пюре).
Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Семеновой Н.Н. (Москва),
к.м.н. Кутафиной Е.К. (Москва)