Бюджетное профессиональное образовательное учреждение
ОМСКОЙ ОБЛАСТИ «МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
УЧЕБНАЯ
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Раздел 2 Сестринский уход в хирургии
Специальность 34.02.01 Сестринское дело (базовая подготовка)
ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА
Выполнил(а) студент(ка)
Ф.И.О.________________
Специальность:
34.02.01 Сестринское дело
Курс_______группа____
Проверил преподаватель:
Ф.И.О._______________
Оценка______________
Омск, 2016г
Наименование лечебного учреждения________
1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:
Ф.И.О.____________
2. Пол: мужской женский
3. Возраст:_____________Дата рождения:_______________________________________________
4. Домашний адрес:____
__________________
5. Место работы:______
профессия, должность__________________________________________________________________
6. Дата и время поступления:____________________________________________________________
7. Врачебный диагноз:___________________________________________
I. СУБЬЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных)
1. Причины обращения:
Мнение пациента о своем состоянии______________________________________________________
Ожидаемый результат__________________________________________________________________
2. Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медперсонал:
Речь (подчеркнуть) нормальная, нарушена, отсутствует
Возможность общаться (подчеркнуть) ДА НЕТ
Зрение (подчеркнуть) нормальное, понижено, отсутствует
3. Жалобы пациента в настоящий момент_____________________________________________________
4. История болезни:
Когда началась_________
________________________________________
Как протекала___________________________________________________
Лечение и его эффективность___________________________________________
Последнее обострение_________________________________________________
Жалобы при поступлении________________________________________
5. История жизни (нужное подчеркнуть):
Родился ___ ребенком в семье у молодых (пожилых) родителей
Рос и развивался соответственно (отставал, опережал) возрасту
Перенесенные заболевания_________________________________________
Травмы______________
Операции____________
Гемотрансфузии______
Условия труда (профвредности):________________________________________________
Непереносимость бытовой химии (подчеркнуть) НЕТ ДА (как проявляется)
____________________________________________________________________
Лекарств (подчеркнуть) НЕТ ДА (каких и как проявляется)
________________________________________________
Пищи (подчеркнуть) НЕТ ДА (на что и как проявляется)_____________
Наследственность: наличие у себя и родственников туберкулеза. Сифилиса, гепатита, диабета, гипертонии, ожирения (не) отрицает (нужное подчеркнуть)
(не) курит (с_________лет, по __________сигарет в день)
алкоголь (не) употребляет, употребляет умеренно
духовный статус (роль в семье)_______________
_____________________
_____________________
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
1. Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
2. Сознание:ясное, спутанное, отсутствует
3. Положение:активное, пассивное, вынужденное
4. Рост________см.
5. Вес__________кг.
T Тела____________________
7. Состояние кожных покровов:
Цвет обычной окраски, бледный, гиперемия, акроцианоз, желтушность, другое
_____________________
Влажность обычная, сухая, гипергидроз ладоней, стоп, влажная, холодный, липкий пот, другое______________тТургор сохранен,снижен_______________________________________________________________
Отеки нет есть (локализация)________________________________________________________
Раны нет есть (локализация, размер, характер, состояние раны, характер и количество отделяемого)_________
__________________________________________________________________
Пролежни нет есть (локализация, размер, характер)_________________________________
8. Лимфоузлы (не) увеличены, какие_______________
(без) болезненны, (не) спаяны между собой (не) подвижны, кожа над ними (не) изменена
9. Костно – мышечная система
Деформация скелета НЕТ , ДА (локализация, характер повреждений)
__________________________________________Деформация суставов НЕТ , ДА (локализация, подвижность)
________________________________________
Атрофия мышц НЕТ, ДА (каких)______________
Мышечная сила сохранена, снижена (справа,слева)______
10. Дыхательная система:
Дыхание (не) ритмичное, глубокое, поверхностное, патологическое
- ЧДД ______ одышка экспираторная, инспираторная
Кашель нет, есть (сухой, с мокротой гнойной, геморрагической, серозное, пенистой, др._____________________________________________________
Перкуторно ясный легочный звук, коробочный, притупление, тупость
(локализация)____
_________________
Аускультация дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное, хрипы нет, есть (сухие, влажные, рассеянные, локализация)___________________________________________________________
__________________
11. Сердечно – сосудистая система:
Пульс (не) ритмичный, удовлетворительного наполнения, слабый, напряжен, симметричен, не определяется на периферических сосудах, ________в 1 минуту
- ЧСС _____________________________________________________в 1 минуту
- АД на правой_______________мм.рт.ст. на левой____________мм.рт.ст.
12. Пищеварительная система:
-аппетит (не) изменен, понижен, повышен , отсутствует
- язык (не) обложен налетом (сухим, белым, желтым, коричневым)
- протезы нет, есть
- рвота нет, есть (характер рвотных масс)______________
(не) приносит облегчения, однократная, повторная, изнуряющая
Стул (не) регулярный, оформлен, запор, понос, недержание, примеси (слизь, гной, кровь), фрагментарный
Газы (не) отходят
Живот обычной формы, ассиметричен, вздут, (не) увеличен в объеме за счет метеоризма, асцита, п/жировой клетчатки
При пальпации мягкий, напряжен, «доска», в акте дыхания (не) участвует, симптомы раздражения брюшины – отрицательны, положительны, сомнительные, в правом (левом) подреберье, эпигастрии, правой (левой подвздошной области, в правом (левом) паху, внизу живота
симптом Ортнера -- +
симптом Мейо-Робсона + --
другие симптомы__________________________________________________________________
__________________
- при аускультации перистальтика (не) выслушиваются
13. Мочевыделительная система:
Мочеотделение (не( затруднено, (не) учащено, (без) болезненно, анурия, полиурия, олигоурия, ищурия
цвет________
- прозрачная, мутная_________________________________________________________________
- симптом Пастернацкого -- + справа, слева
14. Нервная система:
Сон нормальный, беспокойный, бессонница, длительность______________________________
Тремор конечностей НЕТ, ЕСТЬ
Парезы, параличи НЕТ, ЕСТЬ (по какому типу)________________________________________
Нарушение походки НЕТ, ЕСТЬ
15. Эндокринная система:
Оволосение мужской, женский тип
Щитовидная железа (не) увеличена
Акромегалия НЕТ, ЕСТЬ
Гинекомастия НЕТ, ЕСТЬ (справа, слева)
16. Репродуктивная система:
Молочные железы (не) правильной формы, (не) ровный контур, (не) симметричны, сосок (не) втянут, кожа (не) изменена, выделения из сосков НЕТ, ЕСТЬ (справа, слева)
Менструации с_____ лет, через __________дней, (не) регулярные, (без) болезненные, (не) обильные
Беременностей _______________, родов__________, выкидышей__________,абортов____________.
Половая жизнь с__________лет, (не) регулярна
Менопауза с__________лет
Половые органы сформированы (не) правильно, деформации, пороков развития НЕТ, ЕСТЬ (какие)___________________________________________
__________________________________________________________________
Выделения из половых путей НЕТ, ЕСТЬ (кровянистые, сукровичные, гнойные, с неприятным запахом, без запаха, обильные, скудные)_____________
____________________________________________________________________
III. СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ (выписать имеющиеся анализы, подчеркнуть изменения)
_______________________________________________________________________________________________________________________
IY.
1. Выявление нарушенных потребностей__________________________________________________
_____________________
________________________________________________________________________
2. Проблемы пациента:
настоящие___________________________________________________________________
потенциальные___________________________________________________________________________________________
приоритетные_______________________________________________________________
3. Определение целей:
-краткосрочные цели_____
_______________________________________________________________
- долгосрочные цели_______
____________________
Y. ПЛАНИРОВАНИЕ
| Дата | Планирование | Мотивация |
YI. СЕСТРИНСКАЯ КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА
ПАЦИЕНТОМ:
| Дата | ||||||||
| Сознание | ясное | |||||||
| спутанное | ||||||||
| отсутствует | ||||||||
| СОН | спокойный | |||||||
| беспокойный | ||||||||
| бессонница | ||||||||
| Состояние | удовлетворительное | |||||||
| средней тяжести | ||||||||
| тяжелое | ||||||||
| Смена белья | нательного | |||||||
| постельного | ||||||||
| Т тела | ||||||||
| Рs | ||||||||
| АД | ||||||||
| ЧДД | ||||||||
| Суточный диурез | ||||||||
| Боль | ||||||||
| Состояние повязки | сухая | |||||||
| промокла кровью | ||||||||
| промокла гноем | ||||||||
| Отделяемое по дренажам | количество | |||||||
| характер | ||||||||
| Прием пищи | самостоятельно | |||||||
| требуется помощь | ||||||||
| зондовое питание | ||||||||
| Физиологическое отправление | ||||||||
| Двигательная активность | самостоятельно | |||||||
| требуется помощь | ||||||||
| ограничена | ||||||||
| Личная гигиена | самостоятельно | |||||||
| требуется помощь | ||||||||
YII. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА:
____________________