Факторы риска внезапной смерти

Первичная профилактика внезапной смерти направлена на выявление и устранение факторов риска. Следует учитывать как распространенность внезапной смерти в тех или иных группах населения, так и сравнительную опасность разных факторов риска. Среди всего взрослого населения внезапно умирают 0,1—0,2% в год в основном это те 20—25% больных ИБС, у которых первым ее проявлением становится внезапная смерть. Среди тех, у кого в анамнезе нет ИБС, распространенность внезапной смерти тем выше, чем больше у них факторов риска внезапной смерти, к кото­рым относятся: пожилой возраст, артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка, курение, гиперлипидемия, ожирение, неспецифические изменения ЭКГ. Эти факторы риска, впрочем, повышают вероятность любых форм ИБС, не только внезапной смерти. Независимо от на­личия или отсутствия факторов риска половина людей, уми­рающих от заболеваний сердца, умирает внезапно. Так, смерт­ность при тяжелой ИБС и дилатационной кардиомиопатии составляет 40% в год, поэтому риск внезапной смерти у та­ких больных — около 20%. В группе людей с несколькими факторами риска атеросклероза распространенность вне­запной смерти существенно выше, чем среди населения в целом (5—6% против 0,1—0,2% в год).

Эффективность про­филактических мероприятий в этой группе не столь велика, как хотелось бы; надо провести их у 200 человек, чтобы спа­сти от внезапной смерти одного; в пересчете на ежегодную смертность это, однако, снизит число внезапных смертей в этой группе вдвое.

Те, у кого уже имеются тяжелые проявления ИБС, влияют на общее число внезапных смертей не так сильно, как остальные. Важны, однако, и вторичная профилактика, и разработка новых, более совершенных методов выявления больных с высоким риском внезапной смерти. Начинать вторичную профилактику надо как можно раньше.

У пережив­ших внебольничную остановку кровооб­ращения смертность со временем сни­жается. В первые 6 мес., особенно при фракции выброса левого желудочка ниже 35%, смертность максимальная (11,2%). Затем она становится все ниже, особен­но если при электрофизиологическом исследовании сердца не удается запус­тить желудочковую тахикардию или фиб­рилляцию желудочков.

При инфаркте миокарда, внебольничной остановки кровообра­щения, при впервые выявленной сердечной недостаточно­сти внезапная смерть чаще наступает в первые 6—18 мес., за­тем ее риск снижается более чем у 50% из них. Современные методы лечения

способны значительно повысить выживаемость таких больных. Внутри группы больных с ИБС можно выделить подгруп­пу, для которой риск внезапной смерти особенно высок: прежде всего это больные с инфарктом миокарда и постин­фарктным кардиосклерозом. В первые 72 ч инфарк­та миокарда риск остановки кровообращения составляет 15—20%. Риск внезапной смерти наиболее высок у тех, у ко­го в период выздоровления (с 3-х суток по 8-ю неделю) была устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция же­лудочков: в первые 6— 12 мес. на фоне медикаментозного ле­чения умирает более 50% больных.

Долгосрочный прогноз (в том числе — риск внезапной смерти) при инфаркте миокарда зависит от многих факто­ров, прежде всего — от размера инфаркта (он влияет на фракцию выброса левого желудочка, функциональный ста­тус и вероятность появления сердечной недостаточности). Желудочковая экстрасистолия тоже ухудшает прогноз, при­чем летальность при ней растет пропорционально частоте экстрасистол, пока, по данным холтеровского мониторинга ЭКГ, она не достигает 10—30 ч.; еще опаснее неустойчивая желудочковая тахикардия и групповые экстрасистолы. При фракции выброса левого желудочка ниже 30% эти аритмии увеличивают смертность до 20% в год. Устранение желудоч­ковой экстрасистолии, однако, не повышает выживаемости. При близкой к норме фракции выброса левого же­лудочка с редкими желудочковыми экстрасистолами и без других аритмий прогноз намного лучше.

Внебольничная остановка кровообращения в анамнезе, не связанная с инфарктом миокарда, — еще один очень важ­ный фактор риска внезапной смерти: если не проводить ак­тивного лечения , риск повторной остановки кро­вообращения достигает 30% в год.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение при остановке кровообращения включает следую­щие этапы:

1) основные реанимационные мероприятия;

2) специализированные реанимационные мероприятия;

3) ведение больного после реанимации;

4) долгосрочное лечение.

Основные реанимационные мероприятия могут выполнять не только врачи, но и медицинские сестры, пер­сонал скорой помощи и другие специально обученные люди. Каждый следующий этап ле­чения требует все более высокой квалификации

Основные реанимационные мероприятия.Прежде всего выяс­няют, действительно ли потеря сознания вызвана останов­кой кровообращения. Для этого быстро определяют нали­чие пульса на сонных и бедренных артериях и дыхательных движений. Даже при подозрении на остановку кровообра­щения немедленно вызывают реанимационную бригаду.

В течение нескольких секунд после остановки кровооб­ращения может сохраняться атональное дыхание. Надо от­личать его от стридора при аспирации инородного тела (например пищи), пульс при котором сохранен. При по­дозрении на инородное тело в дыхательных путях выпол­няют прием Геймлиха. Прекардиальный удар (сильный удар кулаком по грудине на границе между ее средней и нижней третью) иногда может восстановить синусовый ритм при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикар-

А. Убедиться в проходимости дыхательных путей. Б. Начать ИВЛ рот в рот. В. Определить пульс на сонных артериях (по бокам от щитовидного хряща_). Г. Если пульса нет, начать непрямой массаж сердца (частота надавливаний — 80—100 мин.).

дии, но может и перевести желудочковую тахикардию вфибрилляцию желудочков, поэтому единого мнения о её целесообразности нет: самый консервативный подход состоит в том, чтобы выполнять прекордиальный удар только в ходе специализированных реанимационных мероприятий, под контролем ЭКГ и при наличии дефибриллятора После этого запрокидывают голову больного и поднимают подбородок, что позволяет осмотреть ротоглотку и освободить дыхательные пути. Удаляют зубные протезы и инородные тела, при подозрении на инородное тело в ро­тоглотке выполняют прием Геймлиха. Если есть основание думать, что остановка кровообращения вызвана останов­кой дыхания, то после освобождения дыхательных путей наносят еще один прекордиальный удар.

Затем начинают ИВЛ и непрямой массаж сердца с целью поддержать перфузию жизненно важных органов до начала специализированных реанимационных мероприятий. Ес­ли нет специального оборудования (ротового воздуховода, обтуратора пищевода и мешка Амбу), проводят ИВЛ рот в рот (с частотой 10—12 мин.). Если реаниматор один, то со­отношение надавливаний на грудную клетку и вдуваний должно быть 15:2 (2 вдувания после каждых 15 надавлива­ний), а если реаниматоров двое — 5:1 (1 вдувание на каж­дые 5 надавливаний).Надавливания призваны воспроизводить нормальную работу сердца: во время сдавливания грудной клетки кровь поступает из желудочков в магистральные артерии (обрат­ному току крови препятствуют клапаны), а в момент, когда она расправляется, происходит наполнение желудочков. Одну руку кладут ладонью на

нижнюю часть грудины и на­давливают на тыл кисти запястьем другой руки. В момент надавливания локти полностью выпрямляют. Частота надавливаний — 80—100 в мин. Толчок должен быть такой силы, чтобы вдавить грудину на 3—5 см, затем руки резко отпускают.