Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Тюменская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)
Кафедра пропедевтики внутренних болезней.
Учебное пособие
по оформлению истории болезни
для студентов III курса лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов и факультета ВСО
г.Тюмень 2011 г.
Учебное пособие подготовили сотрудники кафедры пропедевтики внутренних болезней:
Зав.кафедрой, профессор Жмуров В.А.
профессор Осколков С.А.
доцент Яркова В.Г.
ассистенты: Решетникова Т.В.
Фролова А.Б.
Петрова Ю.А.
Бойко Л.Ф.
Рецензент: Профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии Тюм ГМА д.м.н. Дороднева Е.Ф.
Утверждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней « 12 » декабря 2005 г.
Утверждено ЦКМС Тюменской государственной медицинской
академии « 23 » марта 2006г
Содержание
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 5
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО 5
3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 5
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО 6
5. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 7
6. ОБЩИЙ ОСМОТР 7
7. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 8
8. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 9
9. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 10
10. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ 11
11. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА 12
12. НЕРВНАЯ СИСТЕМА 12
13. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 12
14. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 12
15. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 12
16. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ БОЛЬНОГО 12
17. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ 12
18. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ 12
19. ЛИТЕРАТУРА 12
Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра пропедевтики внутренних болезней.
Заведующий кафедрой___________________
Преподаватель__________________________
История болезни
Больного ________________________________________
Диагноз__________________________________________
Куратор__________________
Группа___________________
Время курации____________
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ:
Группа крови______
Непереносимость лекарственных
веществ_____________
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество больного.............................................
Возраст.........................................................................................
Семейное положение..................................................................
Пол................................................................................................
Образование.................................................................................
Место постоянного жительства.................................................
Место работы...................................................................................
Профессия (должность)..................................................................
Ф И О, адрес, телефон ближайших родственников....................
Дата поступления в клинику (для неотложных больных - часы и мин.)
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на день курации
(при отсутствии жалоб на день курации - жалобы на день поступления)
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ –
Anamnesis morbi
· Когда (с указанием даты заболевания, а при хронических заболеваниях указывают возраст больного, год с которого человек считает себя больным), где и при каких обстоятельствах заболел.
· Охарактеризовав начало заболевания (острое или постепенное), уточняют первые симптомы, их динамику, появление новых симптомов, дальнейшее их развитие.
· Когда и куда впервые обратился за медицинской помощью, а также мероприятия диагностического (их результаты) и лечебного характера (их эффективность).
· При хронических заболеваниях выясняют частоту обострений, их продолжительность, клинические проявления, место и эффективность лечения каждого обострения, инвалидизация и т.д.
· Подробная характеристика настоящего обострения (уточняют первые симптомы обострения, их динамику, появление новых симптомов, дальнейшее их развитие, куда и когда обращался за медицинской помощью, мероприятия диагностического и лечебного характера, их эффективность, когда и кем был направлен на госпитализацию, состояние на момент поступления в стационар, мероприятия диагностического и лечебного характера в стационаре) заканчивая днем курации.
· При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО-
Anamnesis vitae
Место рождения, бытовые условия детства, перенесенные заболевания детского возраста.
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы. Условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Характеристика рабочего помещения (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами), длительность рабочего дня и перерыва в работе. Особенности использования выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.
Служба в армии: где, в каких войсках, вредные факторы (если не служил, выяснить причину).
Материально-бытовыеусловия: жилплощадь, количество
проживающих на них лиц. Характер питания - дома, в столовой,
разновидность принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню.
Семейное положение в настоящий момент (женат, холост, разведен, вдовец), есть ли дети, сколько, их здоровье (если умирали, то причина смерти). У женщин начало менструации, когда были последние, сколько беременностей, абортов, выкидышей (их причины), сколько родов, были ли мертворожденные.
Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте), операции, контузии, ранения, травмы. Венерические заболевания, туберкулез, вирусные гепатиты, психические заболевания.
Вредные привычки - алкоголь (конкретно: как часто употребляет, что, сколько), курение - с какого возраста, что курит (стаж курения для бросивших), сколько в сутки, употребляет ли наркотики, крепкий чай, кофе.
Наследственность.
Аллергологический, анамнез; Выяснить у больного переносимость:
- лекарственных препаратов, прививок, переливания крови и кровезамешающих жидкостей;
- продуктов питания;
- предметов бытовой химии и других.
Если были аллергические реакции описать характер их проявлений.
Экспертный анамнез ( продолжительность временной нетрудоспособности до поступления в клинику и в течении года для работающих ).
ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящее состояние больного - (Status praesens)
Общий осмотр:
Общее состояние: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
Положение: активное, вынужденное (описать какое), пассивное.
Сознание: (ясное; угнетение: ступор, сопор, кома; изменение: расстройство психических функций)
Выражение лица: (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое и т.д.)
Телосложение: ( правильное- пропорциональное, неправильное (указать в чем проявляется). Вес, рост. Индексы (Брока, Кетле). Походка. Осанка.
Конституция: нормостеничеекая, астеническая, гиперстеническая (описать признаки).
Кожные покровы: Цвет (бледный, бледно-розовый, цианотичный, диффузный и акроцианоз, смуглый, красный, желтушный, землистый, бронзовый и т.д.). Гиперпигментация, депигментация. Тургор или эластичность (неизменен, понижен, повышен). Влажность кожи (умеренная, повышенная, сухость, шелушение). Сыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация и характер). Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездочки, «рубиновые капельки». Дериваты кожи- ногти, волосы.
Слизистые оболочки: глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания, геморрагии).
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной клетчатки (слабое, умеренное, чрезмерное), толщина складок в см. по двум точкам. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее ожирение. Кахексия.
Отеки: Локализация (веки, лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки - анасарка), характер (плотность, консистенция), температура и цвет кожи над отеками. Пастозность.
Лимфатические узлы: Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные). Их характеристика (размеры в см., форма - овальная, округлая, неправильная, поверхность - гладкая, бугристая). Консистенция (тугоэластичная, твердая, мягкая). Спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Подвижность, болезненность состояние кожи над ними.
Мышцы: Степень развития, атрофии, гипертрофии (общая и местная). Болезненность, уплотнения. Тонус и сила мышц.
Кости: Пропорциональность, симметричность, деформации. Акромегалия, Акропахии- «барабанные палочки». Болезненность при поколачивании, особенно черепа, грудины, ребер, подвздошных костей, трубчатых костей, позвоночника. Утолщения, неровности и болезненность надкостницы.
Суставы: Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощупывание: местная температура, болезненность, флюктуация. Шумы при движениях. Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, регидность, контрактура, избыточные движения). По всем параметрам оценить суставы позвоночника.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки:
Форма: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная. Деформация (западение, выбухание, лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз).
Тип дыхания грудной, брюшной, смешанный.
Частота дыхания в минуту.
Ритм и глубина дыхания, соотношение продолжительности вдоха и выдоха (дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота, Грокко).
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.
Симметричность правой и левой половин в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: Подтверждение данных осмотра (форма грудной клетки, симметричность правой и левой половин в акте дыхания), определение болезненности, эластичности, голосового дрожания. Измерение окружности грудной клетки (на уровне 4 ребер спереди и нижних углов лопаток сзади). Экскурсия грудной клетки.
Перкуссия легких: Сравнительная (в соответствующих местах). Оценка перкуторного звука (ясный легочный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притупленно-тимпанический, тупой) с указанием локализации измененного звука.
Топографическая перкуссия (определение верхних, нижних границ легких, подвижности нижнего края по задним подмышечным линиям).
Границы патологического очага с указанием вертикальных линий, ребер или межреберий.
Аускультация легких: Проводится в симметричных участках с обеих сторон, начиная справа на лево или со здоровой стороны. Определение характера дыхания: везикулярное (ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное), бронхиальное (амфорическое, тихое, металлическое), отсутствие дыхания.
Побочные дыхательные шумы: хрипы сухие (низкого, высокого тона), хрипы влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, звучные, незвучные), крепитация, шум трения плевры. Проведение дополнительных проб для их дифференциации.
Бронхофония.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Выбухание грудной клетки в области сердца - “сердечный горб”, верхушечный и сердечный толчки, пульсации в области основания сердца, яремной ямке, подложечной области.
Пальпация: Верхушечный толчок: локализация (межреберье, вертикальная линия), площадь (локализованный, ограниченный, разлитой), высота (амплитуда), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий). Сердечный толчок, наличие пульсации в области основания сердца, яремной ямки. Выявление дрожания (систолического или диастолического) в области сердца с указанием локализации.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
- правая в .... м/р на.....см от края грудины (кнутри, кнаружи), на ... см
от передней срединной линии;
- верхняя ... ребро (м/р) на 1 см кнаружи от грудинной линии;
- левая в .... м/р на ...см кнутри, (кнаружи) от левой срединно-ключичной линии или совпадает с ней, на ... см от передней срединной линии тела.
Контуры сердца:
Правый контур сердца:
— 4 м/р на ... см кнаружи от правой грудинной линии, на ... см от передней срединной линии тела
— 3 м/р ... см кнаружи от правой грудинной линии
Левый контур сердца:
— 5 м/р на ... см (кнутри, кнаружи, по) левой срединноключичной линии, на ... см от передней срединной линии
— 4 м/р ... см (кнутри, кнаружи, по-) левой срединноключичной линии
— 3 м/р ... см (кнаружи, кнутри, по-) левой окологрудинной линии.
Поперечник сердца:
Поперечник сердца = ....см (сумма расстояний от наиболее удаленных точек правого и левого контуров сердца до передней срединной линии тела).
Ширина сосудистого пучка во II м/р в см.
Оценка конфигурации сердца: нормальная, митральная, аортальная, трапецевидная и др.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по отношению к левому краю грудины, верхняя по отношению к уровню ребра или м/р, левая по отношению к границе относительной сердечной тупости.
Аускультация сердца. Тоны сердца (громкость, число выслушиваемых тонов, ритм, частота сердечных сокращений в мин). При наличии 3-х членного ритма указать какой (ритм “перепела”, “галопа”, и др) место выслушивания.
Шумы сердца: точки наилучшего выслушивания, отношение к фазам сердечного цикла (систолический, протодиастолический, пресистолический, шум трения перикарда), их громкость, продолжительность (короткий, длинный), характер (дующий, пилящий, скребущий и др.), тембр (низкий, высокий), зоны проведения, изменение шума в зависимости от положения тела, фаз дыхания, физической нагрузки.
Исследование сосудов: Осмотр сосудов, головы, шеи, туловища, конечностей. Пальпация лучевых, височных, сонных, бедренных, большеберцовых и артерий тыла стопы. Определить и оценить свойства пульса на лучевых артериях: синхронность с обеих сторон, ритмичность (отметить дефицит пульса при аритмии), частоту в 1 мин., наполнение, напряжение, величину, форму, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны. Отметить наличие капиллярного и венного пульса.
Осмотр и пальпация вен шеи, грудной клетки, конечностей.
Аускультация брюшной аорты, бедренной артерии, яремных вен, почечных артерий.
Определение артериального давления на плечевых артериях, по показаниям на бедренных.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Полость рта: Запах (гнилостный, аммиака, ацетона, алкоголя и т.д) Слизистая оболочка губ, щек (цвет, пигментация, трещины, язвы). Зубы: отметить наличие кариозных и искусственных. Десны, мягкое и твердое небо, миндалины: окраска, состояние слизистой, налеты, кровоточивость, кровоизлияния, изъязвления. Язык: цвет, сосочки, рисунок (географический, лакированный), сухость, отечность, наличие налета и отпечатков зубов.
Живот: Осмотр: форма живота в положении лежа и стоя (овальная, округлая, опущенный, «лягушачий», увеличенный и т.д.), симметричность участия в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие рубцов, гиперпигментации, коллатералей. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка в см.
Аускультация живота: перистальтика кишечника, шум трения брюшины.
Пальпация: Поверхностная (ориентировочная). Выявление болезненной области, напряжение брюшных мышц, значительно увеличенных органов, опухолевых образований и грыжи, перитонеальных симптомов (с.Щеткина-Блюмберга).
Глубокая, скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Последовательность: кишечник, желудок, поджелудочная железа, печень, селезенка, почки.
Кишечник: сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая, поперечно- ободочная (локализация, диаметр, консистенция, подвижность, болезненной, урчание, поверхность).
Желудок: Аускультативная аффрикция. Пальпация большой кривизны. Пальпация привратника.
Поджелудочная железа: Пальпация (головка, тело, хвост). Наличие болезненности в местах проекции.
Печень: Ординаты печени по Курлову в см. по срединно-ключичной,
передней срединной линиям и левой реберной дуге, запись результатов в виде формулы.
Пальпация печени: характеристика края и поверхности, болезненность.
Селезенка: перкуторно определить длинник и поперечник. Ординаты Курлова.
Пальпация. Если пальпируется, описать форму края, консистенцию, поверхность, наличие вырезок.
Прямая кишка: При соответствующих показаниях проводится осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки), пальцевое исследование прямой кишки.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр области почек. Отметить наличие выпячиваний, изменение окраски кожных покровов, наличие послеоперационных рубцов в поясничной области.
Бимануальная пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Отметить пальпируемость, болезненность, консистенцию, подвижность почек, болевые точки по ходу мочеточников. Пальпация мочевого пузыря в надлобковой области. Выявление и оценка симптома Пастернацкого.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Глазные симптомы: экзольфтальм. Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Изменение формы шеи в спокойном состоянии и при глотании. Атипичное оволосение, усиленная пигментация кожных складок и слизистых оболочек, ожирение общее и местное, багровые полосы растяжения - стрии. Лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп, гигантизм, кретинизм.
Пальпация щитовидной железы: Перешеек, доли, ее величина, консистенция, болезненность, смещаемость, наличие узлов.
Аускультация щитовидной железы. Сосудистые шумы над железой.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Состояние памяти, сна. Раздражительность, плаксивость, мнительность, работоспособность, наличие приливов. Состояние слуха, зрения. Зрачки: их размеры (узкие, широкие, анизокория), реакция на свет прямая или содружественная. Дермографизм: цвет, стойкость, быстрота появления и исчезновения. Тремор пальцев рук.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО:
А/ обязательно у каждого больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгеноскопия грудной клетки, кал на яйца глистов, кровь на реакцию Вассермана, ЭКГ у лиц старше 40 лет.
Б/ специальное обследование: у легочного больного, например, анализ мокроты, у больного сахарным диабетом - анализ крови и мочи на сахар и т.д.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
- лабораторного, рентгенологического, электрокардиографического, результаты инструментальных методов исследования, заключения консультантов.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ БОЛЬНОГО –
кривые температуры (черный цвет), пульса (красный цвет), дыхания (синий цвет), артериальное давление (красным столбиком).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ, их патогенез.
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Подпись куратора.