Патогенез ведущих симптомов и синдромов у больных ОСГН
Мочевой синдром (олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия). Олигурия (уменьшение диуреза < 0,5 м л/кг/ч или менее 300 мл/м2 в сутки) возникает при гломерулонефрите вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов. Кроме того, внутрисосудистые тромбы, отечность сосудистого эндотелия и подоцитов, выраженная пролиферация эндотелия и мезангиума приводят к снижению фильтрации и в функционирующих клубочках. Следствием этого является задержка в кровяном русле жидкости (гиперволемия) и далее гиперальдостеронизм, уменьшение натрийурии. Определенную роль в патогенезе олигурии играет и повышение обратной дистальной реабсорбции воды, то есть развитие «антидиуреза» из-за повышенной секреции АДГ. Относительная плотность мочи высока (выше 1,030). Олигурия — один из симптомов тяжелого гломеруло- Глава 15. Болезни почек и мочевыводящих путей 147 нефрита с обширным воспалением и пролиферацией, прорывом клубочка в пространство Боумена, с формированием полулуний.
Протеинурия — уровень белка в моче не превышает 1 г/л, то есть суточное выделение белка с мочой менее 1 г. Выраженную протеинурию отмечают недолго — от нескольких дней до 2 нед. Причина протеинурии — повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения в клубочках, снижение реабсорбции белка.
Гематурия - при ОСГН бывает в 100% случаев. При воспалительном процессе в почке проницаемость стенок капилляров клубочков повышается, нарушается их целостность. Эритроциты в связи с этим per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, окутывающие клубочки, далее проходят по канальцам и попадают в окончательную мочу. В 70-80% случаев бывает макрогематурия (моча цвета крепкого чая, кофе, колы), иногда может быть микрогематурия (эритроциты видны только при микроскопировании мочевого осадка). У большинства детей макрогематурия проходит на 5-7-й день заболевания, но у некоторых пациентов она может продолжаться до 3 нед. Микрогематурия обычно наблюдается 3-6 мес, но у ряда пациентов до 18 мес, когда отсутствуют какие-либо другие проявления заболевания.
Лейкоцитурию при ОСГН обнаруживают примерно у 50% больных, несмотря на стерильные посевы мочи. Как правило, лейкоцитурия держится недолго — 1-2 нед. Она обусловлена поражением интерстиция.
Цилиндрурия появляется потому, что белок воспалительного экссудата при кислой реакции мочи может свернуться в почечных канальцах, принимая их форму, — так образуются гиалиновые цилиндры. На них могут наслаиваться остатки эритроцитов, ядра лейкоцитов, слущенный эпителий и тогда, кроме гиалиновых цилиндров, появляются зернистые (эритроцитар- ные, лейкоцитарные, эпителиальные). Наличие эритроцитарных цилиндров — признак нефрита.
Гипертензия (с равномерным повышением и максимального, и минимального давления) у детей при ОСГН бывает в 60-70% случаев, она различна по длительности и степени выраженности. Повышение диастолического АД до 75-85 мм рт. ст. может быть единственным проявлением артериальной гипертензии. Нормализация артериального давления наблюдается на 2 - 14-й день у 35,5% больных, и только у 7,1 % оно остается повышенным на 18-й день болезни, что совпадает с восстановлением скорости клубочковой фильтрации, схождением отеков и нормализацией объема циркулирующей крови. Гипертензия возникает в связи с увеличением объема циркулирующей крови в остром периоде нефрита, так как уменьшается величина клубочковой фильтрации и жидкость задерживается в кровяном русле. Гипертензию связывают и с задержкой натрия в организме. Гипертензионная энцефалопатия наблюдается у 5-10% пациентов.
Отеки. В патогенезе отеков у больных ОСГН имеют значение 4 фактора:
1. Повышение гидродинамического давления вследствие:
а) увеличения объема циркулирующей крови;
б) артериальной гипертензии.
2. Уменьшение коллоидно-осмотического давления крови, связанного:
а) с тем, что при гиперволемии одновременно развивается гидремия;
б) с диспротеинемией (сдвиг отношения альбумины/глобулины крови в сторону глобулинов); в) с дисэлектролитемией.
3. Повышение проницаемости капилляров, которое объясняют наличием у больных значительного повышения гиалуронидазной активности крови и «диффузным капилляритом».
4. Увеличение реабсорбции воды и уменьшение экскреции натрия с мочой (в начале острого нефрита суточное выделение натрия с мочой в 3-6 раз ниже, чем экскреция натрия с мочой у здоровых детей).
Течение
Острый период такой типичной формы ОСГН продолжается всего 2-3 нед и далее столько же длится период обратного развития. Низкий титр СЗ-комплемента возвращается к норме через 2-6 нед. В настоящее время нередко отмечают другое — малосимптомное течение болезни, когда может отмечаться изолированный или сочетающийся с отечным, гипертензионным мочевой синдром. Общее состояние детей не нарушено, а изменения в моче выявляют при плановом обследовании после ангины, скарлатины. В этих случаях диагноз острого гломерулонефри- та устанавливают лишь после исключения интерстициального нефрита, наследственной патологии почек, то есть при динамическом наблюдении за больным. Такое вялое течение может быть и первым проявлением хро нического нефрита.
Осложнениями нефрита являются: анурия (острая почечная недостаточность), эклампсия и сердечная недостаточность.
Диагноз
У больного с поражением почек необходимо провести следующий комплекс обследования:
1)анализы мочи;
2)проба Зимницкого;
3) ежедневное определение диуреза и количества выпитой жидкости в период олигурии и полиурии;
4)посев мочи;
5) ежедневное измерение артериального давления;
6) клинический анализ крови и гематокритный показатель;
7)определение содержания креатинина, мочевины, хлоридов, калия, натрия, кальция, фосфора, холестерина, общего белка и белковых фракций, коагулограммы (время свертывания венозной крови, время рекальцификации, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, протромбина, фибринолитическая активность, желательно также исследование продуктов деградации фибрина и фибриногена, фибрин-мономеров, тромбинового и парциального тромбопластинового времени);
8)определение титра комплемента и антистрептококковых антител в сыворотке крови;
9)осмотр глазного дна;
10)ЭКГ;
11 Определение клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина (проба Реберга);
1 
2)ультразвуковое исследование почек. Показаниями для проведения биопсии почек и дифференциального диагноза с другими видами гломерулопатии являются: атипичное или тяжелое течение острого гломерулонефрита. В период восстановления биопсию рекомендуют проводить при отсутствии: нормализации показателя клубочковой фильтрации на 4-й неделе болезни, микрогематурии после 18 мес и протеинурии более 6 мес после острого проявления болезни. Конечно, показания для биопсии формулируют после совета с нефрологом, который и проводит ее.
Диф.диагностика:
Острые нестрептококковые инфекционные гломерулонефриты (ОНСГН) практически всегда вторичные, то есть являются проявлением системной инфекции. Типичными представителями этой группы могут быть ГН при гепатитах В и С, подостром бактериальном эндокардите, «шунтовый» (вентрикулоартериальные, вентрикулоперитонеальные, катетеры при гидроцефалии, артериовенозные шунты, заменители сосудов и др), а также ГН при хронических гнойных очагах в организме (остеомиелит, синусит и др.). Помимо острого эмболического нефрита (очаговый нефрит Лелейна — эндокапиллярный ГН — гнойное воспаление внутри капилляров клубочка), может быть и мембранозно-пролиферативный ГН, и даже экстракапилляр- ный ГН с «полулуниями». Возбудителями обычно являются различные стафилококки. В клинической картине, с одной стороны, могут быть достаточно яркими признаки инфекционного токсикоза, признаки острого нефрита с типичными для ОСГН экстраренальными и ренальными симптомами, но, как правило, протеинурия на величинах, характерных для нефротического синдрома, сохраняется длительно.
IgA-нефропатия (болезнь Берже) — у 10% больных может протекать с нефритическим синдромом. Типичное проявление — макрогематурия, но между инфекционным заболеванием и началом нефрита проходит всего 1-2 дня или он, в отличие от ОСГН, при котором это период составляет 1 -3 нед, развертывается на фоне респираторной инфекции (чаще всего фарингита).
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит — хроническое заболевание, которое у 20 % пациентов может проявляться острым нефритическим синдромом с гипокомплементемией. Диагноз мембранозно-пролифе- ративного гломерулонефрита ставят по данным биопсии почки.
Волчаночный нефрит — часто протекает бессимптомно. Клинические проявления васкулита характеризуются полиорганным поражением и симптоматики: лихорадка, недомогание, слабость, миалгии, артралгии, высыпания на коже.
Дифференцируют ОСГН и с синдромом Фрейли. Дифференциальная диагностика этих форм острого гломерулонефрита необычайно трудна и основывается на тщательном наблюдении за ребенком в течение длительного времени, что позволяет проследить «судьбу» ге матурии и определиться с диагнозом. Пациент с ОСГН в сроки 18 мес от начала заболевания должен нормализовать анализы мочи.
Лечение
Терапию больных ОСГН осуществляют в стационаре, она должна быть крайне щадящей.
Режим. Постельный режим и ограничение физической нагрузки.
Диета. Ограничение соли и воды. ишь на 4-5-й неделе, когда исчезает олигурия, нормализуется артериальное давление и проходят отеки, больному выдают на руки для подсаливания пищи 0,5 г поваренной соли в сутки, а к 8-й неделе — до 1,5 г в сутки. Суточное количество жидкости в разгар болезни должно быть равно вчерашнему диурезу, а при отсутствии сведений о нем — около 15 мл/кг (400 мл/м2) — неощутимые потери воды в сутки. При гиперкалиемии диетические рекомендации ограничиваются исключением из диеты продуктов, богатых калием — овощей, фруктов, фруктовых соков и др.
Антибиотик (пенициллин, эритромицин или азитромицин) назначают на 8-10 дней. При хронических очагах инфекции или их обострении возможно цикловое назначение антибиотиков (бициллин). Доза пенициллина 100-150 тыс. ЕД/кг/сут per os в 4 приема. Пациентам с документированной реакцией на пенициллин назначают макролиды. При выраженном снижении клубочковой фильтрации необходимо вносить коррекцию в дозу антибиотика. Антибактериальную терапию рекомендуется дополнять мероприятиями по местному лечению инфекции и других заболеваний (стрептодермия, стрептодермия с чесоткой). Не следует прибегать к нефротоксичным антибиотикам (аминогликозиды, метициллин, тетрациклин, цефазолин и др.).
Санацию очагов хронической инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит, аденоидит и др.) проводят в обязательном порядке, но консервативно (фитотерапия, промывания, дренажи и др.).
Глюкокортикоиды, цитостатики, антиагреганты и антикоагулянты пациентам с типичным течением ОСГН не назначают, поскольку не доказано их влияние на течение заболевания, а в некоторых случаях они могут быть опасными (гиперкоагуляция при действии глюкокортикостероидов, нефротоксичность цитостатических препаратов). У большинства больных с обычным течением заболевания диурез восстанавливается в пределах 1 нед. Длительная олигурия или анурия с упорной и массивной протеинурией относятся к признакам неблагоприятного течения, что требует проведения биопсии почки для оценки прогноза и уточнения природы болезни. У пациентов с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, у которых по результатам биопсии почек более 30% клубочков имеют полулу- ния, рекомендован внутривенный курс метилпреднизолона (500 мг/1,73 м2, но не более 1000 мг в течение 3-5 дней). Мочегонные средства назначают лишь больным с выраженными отеками, гипертензионным синдромом, чтобы удалить избыток жидкости и снизить артериальное давление. Обычно прибегают к петлевому диуретику — фуросемиду (Lasix), назначаемому per os, внутримышечно или внутривенно в начальной разовой дозе 1-2 мг/кг. При отеках и олигурии фуросемид дозируют в зависимости от диуреза. Рекомендуют увеличивать дозу каждые 6 ч при отсутствии эффекта (диурез менее 0,5 мл/кг/ч). При этом максимальная доза фуросемида не должна превышать 6 мг/кг. Дозу более 2 мг/кг рекомендуют вводить внутривенно со скоростью 4 мг/мин с небольшим объемом физиологического раствора.
Пациентам с гиперволемией, рефрактерной к диуретику, при опасности отека легких и/или мозга показана ультрафильтрация.
Нифедипин оказывает вазодилатационный эффект на периферические кровеносные сосуды. Доза 0,05-0,5 мг/кг (разовая) сублингвально, внутрь или 0,2-0,5-1,0 мкг/кг/мин внутривенно капельно. При гипертоническом кризе в максимальной дозе под язык или внутривенно, при отсутствии эф фекта повторное введение через 30 мин.
Каптоприл (Капотен). Разовая доза 0,05-0,4 мг/кг 2-3 раза в сутки. Эналаприл - при гипертоническом кризе: 1,25 мг внутривенно каждые 6 ч; доза может быть увеличена до 5 мг каждые 6 ч. Нитропруссид натрия назначают при гипертоническом кризе, рекомендуется внутривенная инфузия в дозе 0,3-6 мкг/кг/мин, действие препарата заканчивается с остановкой внутривенного вливания из-за быстрой биотрансформации.
Неотложную помощь оказывают следующим образом: при судорогах внутримышечно вводят диазепам (Сибазон, Седуксен, Валиум) — 0,3-0,5 мг/кг. Внутривенно с целью дегидратации назначают Лазикс (2 мг/кг). При артериальном давлении, превышающем 170-180/110-120 мм рт. ст., антигипертензивное средство назначают под язык или внутривенно в зависимости от ситуации. При неэффективности консервативной терапии гипергидратации показана ультрафильтрация. Лечение эклампсии необходимо проводить в реанимационном отделении при мониторировании основных параметров жизнедеятельности.
При сердечной недостаточности в острый период ОСГН противопоказаны сердечные гликозиды. В этом случае применяют петлевой диуретик (фуросемид) в дозе 1-3-5 мг/кг 1-3 раза в день или внутривенно 0,5-1-2 мг/кг до 4 раз в сутки.
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (БПГН) БПГН— объединяющий термин для ГН, прежде называвшихся подострыми, характеризующихся быстро развивающейся и стойкой к обычной терапии почечной недостаточностью и развитием терминальной уремии в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев. Патогномоничный признак БПГН — наличие «полулуний» в биоптате почек.
Патогенез
Выделяют формы Б1ТГН с линейными отложениями IgG вдоль гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), с гранулярными отложениями иммунных комплексов и без иммунных отложений в клубочках («малоиммунный» БПГН).
Формирование полулуний — неспецифическая реакция на сильное повреждение стенки капилляра клубочка, приводящее к утечке фибрина в пространство Боумена, пролиферации париетальных эпителиальных клеток, миграции в клубочек мононуклеарных фагоцитов. Большие полулуния сдавливают капилляры клубочков и снижают фильтрацию. Процесс образования полулуний обратим, но другие хемотаксические сигналы вызывают приток фибробластов, с участием которых происходит рубцевание как полулуния, так и всего клубочка.
У половины больных за 4-6 нед до начала БПГН отмечались респираторные инфекции, фарингит. У части были контакты с органическими растворителями, прием нефротоксичных лекарств.
БПГН обычно начинается остро, с олигурии и даже анурии, то есть явлений ОПН, которая не только не разрешается, но неуклонно прогрессирует. Больной очень бледный, у него нарастают отеки, гипертензия, азотемия, гипопротеинемия, анемия. В моче нефритические изменения, но могут быть нефротические (протеинурия неселективная). Типичны изостенурия, олигурия, при высокой относительной плотности и осмолярности мочи (в начале болезни). Могут быть единичные геморрагии на коже, микроангиопатическая гемолитическая анемия. Типична азотемия различной степени. Часто наблюдается макрогематурия с эритроци- тарными, лейкоцитарными и восковидными цилиндрами. В анализе крови выраженная анемия и лейкоцитоз.
Синдром Гудпасчера — легочно-ренальный синдром — вариант БПГН, при котором (у лиц с HLA-антигенами DR2, В7 или DRw2, В7), наряду с клиникой БПГН, развиваются легочные кровотечения, обусловленные тем, что антитела к базальной мембране клубочков поражают легочные капилляры, вызывая геморрагический альвеолит.
Диагноз
У больных с БПГН активность комплемента (СЗ, С4) сохраняется в пределах нормы, но выявляют анти-ГБМ-антитела и антинейтрофильно-цито- плазматические антитела (АНЦА). Анти-ГБМ-антитела нацелены на домен NC1 аЗ цепи коллагена IV типа, который является компонентом ГБМ.
У АНЦА-позитивных пациентов часто обнаруживают первичный васкулит мелких сосудов, хотя заболевание может быть ограничено лишь почками. Решающее значение имеет обнаружение в биоптате почек замещения более 50% клубочков «полулуниями».
Лечение
Имм-супрессия.
Результаты лечения значительно лучше, если терапия проводится при уровне сывороточного креатинина менее 0,4 ммоль/л и до наступления обширного повреждения нефронов. Рекомендуют пульс-терапию метилпреднизолоном (внутривенно в течение 3-5 дней в дозе 25-30 мг/кг/сут, но не более 1 г/сут) с последующим приемом преднизолона через рот в дозе 1 мг/кг/сут. Эта терапия ведет к снижению уровня сывороточного креатинина у 50 % пациентов. Больным с положительной реакцией на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) дополнительно показано назначение циклофосфамида в дозе от 1,5 до 2 мг/кг/сут через рот. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии или ее недостаточной эффективности рекомендуют использовать плазмаферез, который будет способствовать удалению свободных антител, иммунных комплексов и медиаторов воспаления. Сочетанная терапия глюкокортикостероидами и плазмаферез также минимизирует образование новых антител.
БИЛЕТ №18