X Данные лабораторных методов исследования

Кафедра клинической фармакологии

Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Батищева Г.А.

Преподаватель: асс. Астанина М.А.

Протокол анализа фармакотерапии больного

Ф.И.О.: Кретининой Анны Никитичны

Заключительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения,ФК III-IV. Постинфарктный кардиосклероз.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Н IIА,ФКIII, Гипертоническая болезнь III, риск ССО IV. Атеросклероз аорты, коронарных и циркулярных артерий.

Выполнил: студентка лечебного

факультета 602 группы

Будняк С.С.

Воронеж 2011

I. Паспортные данные больного.

1.Ф.И.О. больного: Кретинина Анна Никитична

2. Возраст: 81 год

3. Пол: женский;

4. Место работы: пенсионерка

5. Дата поступления: 18.11.11

6. Дата курации: 21.11.11

II. Диагноз заключительный.

ИБС, стенокардия напряжения,ФК III-IV. Постинфарктный кардиосклероз.Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Н IIА,ФКIII, Гипертоническая болезнь III, риск ССО IV. Атеросклероз аорты, коронарных и циркулярных артерий.

III. Жалобы.

На одышку при физической нагрузке

IV. Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 2007 года, когда впервые перенёсла инфаркт миокарда. После этого каждый год, дважды проходит лечение в НУЗ «Дорожная клиническая больница Воронеж-1 ОАО РЖД»,последний раз в июне 2011 года. После выписки сохраняются приступы стенокардии проявляющиеся при незначительной нагрузке. Ежедневно принимает от 3 до 5 таблеток нитросорбида. Повышение АД до 200/100 мм рт.ст.

V. Фармакологический анамнез.

Ежедневно больная принимает от 3 до 5 таблок нитросорбида, 1 раз в день 1 таблетку Симгал, Тромбо Асс по 1 таблетке 1 раз в день, Верошпирон по 1 таблетке 2 раза в день, Верапамил по 1 таблетке 3 раза в день. Так же ежедневно принимает гипотензивные средства, название которых вспомнить не может.

VI. Анамнез жизни.

Родилась 28.07.30. в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания, болезнь Боткина, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Наследственность отягощена у дедушки был инфаркт миокарда. Вредные привычки отрицает.

1997г-холецистэктомия

VII. Аллергологический анамнез.

Непереносимость пенициллина, аллергическая реакция по типу крапивницы. Аллергии на пищевые продукты, пыльцу растений нет.

VIII. Объективный статус.

Состояние больной средней - тяжести. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной. Аускультативно дыхание в легких везикулярное. Патологических дыхательных шумов не выявлено. АД 150/90 мм.рт.ст. PS 72 уд/мин удовлетворительного напряжения и наполнения. Границы сердца в пределах физиологической нормы. При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен. На основании сердца второй тон приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, правильной формы. При пальпации безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

IX. Объективный статус.

ПРЕПАРАТ

ДАТА МЕСЯЦ ЧИСЛО

Sol.Mexidoli 5%-2ml Sol.NaCl 0,9% 180ml в/в капельно 1 раз в сутки

18.11.

19.11

20.11

22.11

23.11

24.11

25.11

26.11