I. Общие сведения (паспортная часть)

Запорожский государственный медицинский университет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Методические указания

дополненные и переработанные

(4-е издание)

Для преподавателей и студентов

III курса медицинского факультета

Запорожье – 2008

УДК 616.1/ .4-07

Авторы: Заведующий кафедрою пропедевтики внутренних болезней

с уходом за больными, д.мед.н, профессор В.В.Сыволап,

доценты к.мед.н: З.Е. Григорьева, А.И. Олейник,

ассистенты, к.мед.н: Н.Ф. Авраменко, М.П.Герасько,

Т.В. Кравченко, И.В. Лихасенко, С.В. Поливода

Методические указания «История болезни для студентов III курса медицинского факультета» рассмотрено и утверждено на заседании Центрального методического Совета ЗГМУ от «25 »_сентября 2008 г., протокол № 1

Рецензенты: В.И.Кривенко, заведующий кафедрою семейной медицины

и терапии ФПО ЗГМУ, д.мед.н., профессор

В.Д.Сыволап, заведующий кафедрою терапии №1 ЗГМУ,

д.мед.н., профессор

История болезни является основным медицинским документом, в ко­тором регистрируются все сведения о больном и его заболевании. История болезни состоит из двух разделов:

1) рассказа больного о себе и

2) объективных сведений, включающих физикальные и лабораторно-инстру­ментальные данные о заболевании, его течении, проводимом лечении и его эффективности.

Разработкой и внедрением истории болезни в клиническую практику мы обязаны выдающемуся ученому - патриоту М.Я.Мудрову (1776 - 1831).

Составление истории болезни является чрезвычайно важной и труд­ной задачей. История болезни начинается с анамнеза (воспоминания больного о себе). Над созданием анамнестического метода исследования рабо­тали ученые многих поколений, но совершенство его связано с именем другого выдающегося ученого-патриота - Г.А. Захарьина (1829-1897), который по образному выражению его современников "довел анамнез до вы­соты искусства".

История болезни является медицинским, научным и юридическим до­кументом и потому должна оформляться аккуратно, грамотно. История бо­лезни это не только картина заболевания, но и характеристика врача, его профессионализма. К сожалению, не всегда выздоравливают больные, возможен и фатальный исход, и в этом случае история болезни, как доку­мент, может быть и адвокатом врача и его прокурором.

Впервые прийдя в клинику на кафедру пропедевтики внутренних болез­ней студент-медик должен всегда об этом помнить.

Словарь медицинских терминов

Аллергия - измененная реактивность организма

Анурия - нет мочи

Анамнез - воспоминание

Афония - потеря голоса

Викарные - заместительные

Гематурия - кровь в моче

Геморрагический диатез - синдром кровоточивости

Гипергидроз- повышенная влажность кожи (ладоней,стоп)

Гирсутизм- чрезмерное оволосение всего тела у женщин

Горнера синдром - птоз, миоз, энофтальм

Дизурия - расстройство мочеиспускания, бо­лезненное

и учащенное мочеиспускание

Диурез суточный - количество мочи в сутки

Иррадиация - распространение

Консонирующие – звучные хрипы

Миоз - сужение зрачка

Мидриоз - расширение зрачка

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикуляр­-

ного отверстия

Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным

Нистагм- непроизвольные быстрые движения глазных

яблок

Одышка - инспираторная - затруднен и удлинен преиму-

щественно вдох

Одышка - экспираторная – затруднён и удлинён

преимущественно выдох

Одышка - смешанная - затруднены обе фазы дыхания

Олигурия - мало мочи

Ортопноэ – вынужденное положение сидя

Пароксизм - приступ

Петехии - точечные кровоизлияния

Полиурия - много мочи

Поллакиурия - частое мочеиспускание

Пурпура - пятнистая геморрагическая сыпь

Птоз - опущение верхнего века

Пиурия - гной в моче

Стробизм- косоглазие

Тенезмы – ложные позывы к дефекации

Удушье (астма) - чрезмерная одышка, возникающая

приступами

Экзофтальм - пучеглазие

Энофтальм - западение глазного яблока

ПЛАН

Истории болезни

I. Общие сведения о больном (паспортная часть).

II. Жалобы.

III. Опрос по системам.

IV. Анамнез болезни.

V. Анамнез жизни.

VI. Объективное обследование больного.

VII. Предположительный диагноз.

VIII.Данные дополнительных исследований.

IX. Окончательный клинический диагноз.

X. Лечение.

XI. Дневник наблюдений.

XII. Эпикриз.

I. Общие сведения (паспортная часть)

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Национальность,

5. Образование: начальное, среднее, высшее (нужное подчеркнуть).

6. Семейное положение.

7. Домашний адрес.

8. Профессия.

9. Место работы.

10. Адрес места работы.

11. Дата (число, месяц, год; часы с минутами) поступления в клини-

ку.

12. Дата выписки из клиники.

13. Число проведенных в клинике дней.

II. ЖАЛОБЫ

Подробное описание жалоб, предъявляемых больным.

III. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

а) Общее состояние: слабость, повышение температуры (суточные ко­лебания температуры, характер температурной кривой — постоянный, по­слабляющий, перемежающийся, обратный, гектический, волнообразный, не­правильный); ознобы, отеки (локализация, стойкость, условия появления). Зуд общий или местный, желтуха; наблюдались ли в прошлом кровоиз­лияния, сыпи, язвы; изменения со стороны органов движения: боли (спон­танные, при активных и/или пассивных движениях), ограничение подвижности, изменение формы отдельных суставов.

б) ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос (свободное, затруднен­ное). Насморк: частота, длительность, сопровождается ли повышением температуры, в какое время года преимущественно наблюдается, количество и характер отделяемого из носа.

Носовые кровотечения: сопровождаются ли насморком, связаны ли с повышением внешней температуры, сопровождаются ли головной болью, не связаны ли с волнением, не наблюдается ли периодичность в их воз­никновении (викарные носовые кровотечения у женщин), не сопровожда­ются ли появлением кровоподтеков на коже или не предшествуют ли им. (при болезни Верльгофа); продолжительность и интенсивность носовых кровотечений (у болеющих гипертонической болезнью).

Состояние обонятельной функции.

Носоглотка: боли, спонтанные, при глотании; сухость в зеве.

Гортань - изменился ли голос, бывает ли афония.

Кашель - сухой, с мокротой; ин­тенсивность кашля, время его появления, продолжительность; периодиче­ски наступающий кашель (астматический бронхит, бронхиальная астма).

Мокрота: количество (разовое, суточное); время её отхождения (по утрам, в течение дня), условия для лучшего отхождения (положение на спине, боку); характер, цвет и запах мокроты, количество слоев (двухслой­ная — при абсцессе легкого; трехслойная — при гангрене легкого).

Кровохарканье: частота, интенсивность, условия возникновения; не сопровождается ли кровохарканье повышением температуры (при тубер­кулезе), не вызывается ли волнением (гипертоническая болезнь), не со­четается ли с другими проявлениями геморрагического диатеза (петехии, пурпура, кровоподтеки), не появляется ли при физической нагрузке и не сопровождается ли одышкой (при митральном стенозе).

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; временная, посто­янная; условия появления одышки (при волнении, при движениях), время появления одышки, положение больного во время одышки (на боку, ортопное).

Удушье – условия (время) появления, чем сопровождается (хрипы свистящие, клокочущие), длительность, чем купируется.

Боли в груди: локализация, характер (острые, тупые, ноющие и т. д.) связь их с актом дыхания, с кашлем (независимо от них). Отношение к физическим движениям.