Медикаментозное лечение

Для лечения остеопороза и профилактики возникновения новых переломов используют широкий спектр медикаментозных средств (в виде моно и комбинированной терапии), табл. 245.

Таблица 24-5. Препараты, используемые для лечения остеопороза

Препарат	Показания	Доза	Снижение риска переломов	Противопоказания
Алендроновая кислота	Лечение: постменопаузальный остеопороз; остеопороз у мужчин; глюкокортикоидный остеопороз. Профилактика: постменопаузальный остеопороз	10 мг/сут 70 мг/нед 5 мг/сут 35 мг/нед	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + + Шейка бедра — + + +	Эзофагит; ахалазия пищевода; невозможность стоять или сидеть прямо в течение 30 мин; гиперчувствительность; гипокальциемия; нарушение функций почек (клиренс креатинина <35 мл/мин)
Ибандроновая кислота	Лечение: постменопаузальный остеопороз	150 мг/мес	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + + + (в группе высокого риска) Шейка бедренной кости — нет данных	Гипокальциемия; Невозможность стоять или сидеть прямо в течение 60 мин; Гиперчувствительность; Нарушение функций почек (клиренс креатинина <30 мл/мин)
Кальцитонин	Лечение: постменопаузальный остеопороз; глюкокортикоидный остеопороз; остеопороз у мужчин; болевой синдром на фоне перелома позвонка	назальный спрей — 200 МЕ или внутримышечно — 100 МЕ постоянно или прерывистыми курсами (2–3 мес лечение, 2–3 мес перерыв)	Позвонки — + Внепозвоночные — нет данных Шейка бедренной кости — нет данных	Гиперчувствительность
Эстрогены	Профилактика: постменопаузальный остеопороз	в зависимости от производителя	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + + Шейка бедренной кости — данные противоречивы	Беременность; Тромбоэмболия в анамнезе; Рак молочной железы; Маточное кровотечение; Гиперплазия эндометрия; Гиперчувствительность; Печёночная недостаточность; Инсульт и ИМ
Ралоксифен	Лечение и профилактика: постменопаузальный остеопороз	60 мг/сут	Позвонки — + + + Внепозвоночные — нет данных Шейка бедренной кости — нет данных	Беременность; Тромбоэмболия в анамнезе; Гиперчувствительность
Терипаратид	Лечение: тяжёлый постменопаузальный остеопороз; тяжёлый остеопороз у мужчин	20 мкг подкожно ежедневно в течение 1–1,5 лет	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + + + Шейка бедренной кости — нет данных	Болезнь Педжета; рентгенотерапия в анамнезе; метастазы в кости; гиперкальциемия; беременные и кормящие; необъяснимое повышение активности ЩФ; гиперчувствительность; возраст (дети и подростки)
Стронция ранелат	Лечение: постменопаузальный остеопороз	2 г/сут	Позвонки — + + + Внепозвоночные — + Шейка бедра — + +	Гиперчувствительность; возраст (дети и подростки); беременные и кормящие; нарушение функций почек (клиренс креатинина <30 мл/мин)
Препараты кальция и витамин D	Профилактика и лечение остеопороза (как дополнение к основному препарату) Лечение сенильного остеопороза	1000–1500 мг элементарного кальция 800 МЕ витамина D	Для сенильного ОП: Позвонки — + Внепозвоночные — + Шейка бедренной кости — +	Гиперкальциемия; гиперкальциурия; почечная недостаточность; декальцифицирующие опухоли; иммобилизация
Альфакальцидол	Лечение: постменопаузальный остеопороз глюкокортикоидный остеопороз	0,5–1 мкг/сут	Позвонки — + Внепозвоночные — + Шейка бедренной кости — нет данных	Гиперкальциемия; гиперфосфатемия; гиперкальциурия; беременные и кормящие

+ + + — снижение риска перелома более чем на 50%;

+ + — снижение риска перелома на 40–50%;

+ — снижение риска перелома менее чем на 40%.Патогенетическая терапия остеопороза — использование препаратов:

- замедляющих костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены);

- усиливающих костеобразование — паратиреоидный гормон;

- оказывающих многоплановое действие на костную ткань — активные метаболиты витамина D и стронция ранелат (замедляет костную резорбцию и усиливает костеобразование).

Бисфосфонаты — синтетические аналоги естественных пирофосфатов, но отличаются от них заменой центрального атома кислорода на углерод (PCP вместо POP). Кроме того, в структуре бисфосфонатов есть два радикала (боковые цепи): R1 — OHгруппа (увеличивает физикохимическое связывание препарата с гидроксиапатитом) и R2 (определяет биологическое действие на клетки). Бисфосфонаты ингибируют костную резорбцию, подавляя остеокласты, что ведёт к увеличению костной массы. Например, азотсодержащие бисфосфонаты (алендроновая и ибандроновая кислота) ингибируют мевалонатный путь синтеза холестерина и пренилирования белков, необходимых для поддержания структуры и функции остеокластов, что ведёт к снижению их активности и гибели.

Побочные эффекты: поражение ЖКТ (эзофагит, эрозии и язвы верхних отделов ЖКТ, геморрагии, гастрит, боли в животе, диспепсия, изжога, метеоризм, запор или диарея); головная боль; боли в мышцах и костях; снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови; в редких случаях — сыпь и эритема.

Эффекты передозировки: гипокальциемия и гипофосфатемия, расстройства ЖКТ.

Противопоказания к назначению: гиперчувствительность к препарату, стриктура и ахалазия пищевода, тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин), гипокальциемия, беременность и грудное вскармливание, детский возраст. Бисфосфонаты не следует принимать одновременно с препаратами кальция и антацидами (снижают абсорбцию в ЖКТ), а НПВП усиливают их гастротоксичность.

Пероральные бисфосфонаты принимают натощак сразу после подъёма с постели, таблетку нужно запивать стаканом (180–240 мл) чистой воды, после приёма пациент должен принять вертикальное положение (сидя или стоя), в течение 30 или 60 мин (для алендроновой и ибандроновой кислоты соответственно) не принимать какуюлибо пищу или жидкость, кроме чистой воды.

• Алендроновая кислота (фосамакс^♠) — наиболее распространённый препарат. Рекомендован для лечения постменопаузального и глюкокортикоидного остеопороза, остеопороза у мужчин. Его клиническая эффективность доказана результатами многолетних исследований: в среднем приём алендроновой кислоты снижал риск переломов различной локализации на 50% (позвонков — на 47%, бедренной кости — на 51–56% и костей предплечья — на 48%), повышал показатель МПК от 5,4% в шейке бедренной кости до 13,7% в позвонках. При исследовании биопсийного материала (подвздошная кость) не обнаружено признаков нарушения минерализации костной ткани (остеомаляции). Эффективность лечения не зависит от возраста начала лечения, показателей МПК и числа предшествующих переломов. После прекращения пятилетней терапии алендроновой кислотой в течение последующих 5 лет не было отмечено значимого снижения МПК позвонков. Вместе с тем наблюдалось снижение костной плотности в шейке и в бедренной кости в целом, хотя она оставалась значительно выше, чем до начала лечения. Препарат назначают при:

- первичном остеопорозе — 70 мг раз в нед или 10 мг ежедневно;

- ранней постменопаузе с остеопенией (с профилактической целью) — 5 мг ежедневно или 35 мг раз в неделю;

- глюкокортикоидном остеопорозе — 5–10 мг ежедневно.

• Ибандроновая кислота (бонвива^♠) — новый лекарственный препарат класса бисфосфонатов (антирезорбтивная активность в 10 раз выше алендроновой кислоты) используют для лечения постменопаузального остеопороза — 150 мг (1 таблетка) раз в месяц. Через два года подобного лечения нормализуется костный обмен и увеличивается МПК (на 6,6% в позвонках, на 3,1% в шейке бедренной кости и на 4,2% в бедренной кости в целом). В группе больных высокого риска приём препарата снижает риск переломов позвонков на 62% и костей конечностей на 69%.

Стронция ранелат* стимулирует синтез новой костной ткани посредством стимуляции образования преостеобластов (предшественников остеобластов, которые образуются в костном мозге). Это приводит к увеличению числа остеобластов и, соответственно, повышению активности синтеза костного матрикса. Одновременно с этим стронция ранелат предотвращает разрушение костной ткани остеокластами, посредством подавления дифференцировки преостеокластов (предшественников остеокластов) в зрелые остеокласты, что приводит к снижению активности последних и, соответственно, подавлению костной резорбции. Комбинация двух механизмов действия приводит к смещению баланса костного обмена в пользу образования костной ткани.

* Торговое наименование — Бивалос, компанияпроизводитель Servier. Саше по 2 г, № 28

При ежедневном приёме стронция ранелата отмечается снижение относительного риска возникновения новых переломов позвонков на 32% после 3 лет и на 31% после 5 лет лечения; риск периферических переломов снижается на 31%

и 26% соответственно. Спустя 3 года лечения минеральная плотность костной ткани повышается в позвоночнике на 12,7%, в шейке бедренной кости — на 7,2%, в общем показателе бедренной кости — на 8,6%.

Препарат обычно переносится хорошо. Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, диарея, гастрит, а также головная боль и дерматит. Как правило, они выражены слабо, носят кратковременный характер и обычно не требуют прекращения лечения. Зарегистрированное увеличение риска тромбоэмболий по сравнению с плацебо пока не имеет рационального объяснения, поскольку препарат не влияет на гемостаз. В целом показатели частоты развития тромбоэмболий в группах, получавших препарат и плацебо (0,9% и 0,6% соответственно) сравнимы с данными для лиц старше 70 лет в общей популяции.

Противопоказание к назначениюстронция ранелата — повышенная чувствительность к действующему веществу и любому из вспомогательных веществ препарата. Стронция ранелат также не рекомендуется назначать при почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин).