Антиаритмиялық дәрілердің “Сицилиан гамбиті” классификациясы
| Дәрілер | Каналдар | Рецепторлар | АТФ-аза | |||||||
| Na+ | Са2+ | К+ | a | b | м2 | Р | ||||
| т | о | б | ||||||||
| Лидокаин | + | |||||||||
| Мексилетин | + | |||||||||
| Морацизин | +++ | |||||||||
| Новокаинамид | + | ++ | ||||||||
| Дизопирамид | ++ | ++ | + | |||||||
| Хинидин | ++ | +++ | + | + | ||||||
| Пропафенон | +++ | ++ | ||||||||
| Энкаинид | +++ | |||||||||
| Бепредил | + | +++ | ++ | |||||||
| Верапамил | + | +++ | + | |||||||
| Дилтиазем | ++ | |||||||||
| Бретилий тозилаты | +++ | а/а | а/а | |||||||
| Соталол | +++ | ++ | ||||||||
| Амиодарон | + | + | +++ | ++ | ++ | ++ | ||||
| Ибутилид | А | +++ | ||||||||
| Пропроналол | + | +++ | ||||||||
| Аденозин | А | |||||||||
| Дигоксин | А | +++ |
Ескерту: + - оң мәнді (сергітуші) әсер: әлсіз +, орташа ++, күшті +++, А – агонистік әсер, а/а – антагонистік әсер;
Рецепторлар: a, b - адренергиялық, М – мускариндік; Р – пуриндік; натрий каналдары – тез (300 mc), орташа (300-1500 mc), баяу (1500 mc жоғары); тез – т, орташа – о, баяу – б, АТФ-аза – Na, K – АТФ-аза.
Көптеген аритмияның патогенезін зерттеуге мүмкіндік беретін жүрекішілік электро-физиологиялық зерттеуді кең қолдану мүмкіншілігі жоқ. Ал, белгілі инвазивті емес әдістер әзірше клиникалық жағдайда көптеген аритмияның механизмін анықтауға мүмкіндік бермейді. Сондықтан да қазіргі уақытқа дейін антиаритмиялық дәрілер эмпириялық жолмен таңдап алынады.
Антиаритмиялық дәрілерді таңдауда белгілі бір көмек көрсететін әдістерге фармакологиялық сынамалар, ЭКГ-ны холтерлік бақылау, мөлшерлі күш түсіру сынамасы (велоэргометрия, тредмил), жүрекшелерді өңеш арқылы стимуляциялау жатады.
Аритмияларды дәрісіз емдеу әдістері
Аритмияны дәрісіз емдеу әдістеріне жататындары:
1. Хирургиялық әдіс.
2. АВ-құраманың, өткізгіштіктің аномальдық жолдарының және аритмогендік ошақтар-дың радиожиілікті катетерлік абляциясы (талқандау).
3. Электрлік стимуляция.
4. Электрлік кардиоверсия – дефибрилляция.
Хирургиялық емдеу әдістері макрориентери тұзақтарын үзу немесе аритмияның анатомиялық субстратын жою үшін қолданылады. Көбіне хирургиялық ем WPW синдромында және пароксизмальды қарыншалық тахикардияда қолданылады. Одан басқа, хирургиялық ем атриовентрикуляр – түйінді реципрокты тахикардияны, жүрекшелік тахикардияны, жүрекше-лер дірілін емдеу үшін қолданылады.
Аритмогендік зонада орындалатын хирургиялық әрекеттер эндокард жағынан жасалады, себебі қарыншалық тахикардияның re-entry тізбегі көбіне эндокард астында орналасады. Лазерлік фотокоагуляция, эндокардтың криодеструкциясы, оралма вентрикулотомия, субэндокардиальды резекция қолданылады. Хирургиялық емнің тиімділігі 75-85%, өлім 10-20% жағдайда кездеседі.
Радиожиілікті катетерлік деструкция (абляция) – жоғары жиілікті энергия қолданып, аритмогендік аймақты эндокардиальды катетерлік талқандау әдісі. Абляцияны наркозсыз орындайды. Әдіс қолданылатын жағдайлар: 1) жүрекшелік пароксизмальды тахикардия; 2) жүрекшелер дірілі; 3) реципрокты АВ – түйінді пароксизмальды тахикардия; 4) WPW – синдромында болатын реципрокты қарыншаүстілік тахикардия.
Электрокардиостимуляция (ЭКС) – ырғақтың жасанды жетекшісі (электрокардиостимулятор) өндіретін электр импульсін жүректің бұлшық етінің белгілі бір аймағына беру арқылы жүректің жиырылуын тудыратын әдіс. Электрлік стимуляция уақытша және тұрақты болып бөлінеді. Уақытша электрокардиостимуляция негізінен шұғыл көмекті қажет қылатын клиникалық жағдайларда қолданылады:
- қарыншаүстілік және қарыншалық тахиаритмияларда;
- гемодинамикалық маңызды брадикардия және асистолия тудыратын өткізгіштіктің бұзылыстары;
- өмірге қауіпті аритмиялар мен асистолия (мысалы миокард инфарктісінде) дамуының қаупі жоғарылағанда.
Созылмалы симптоматикалық брадикардияларда тұрақты ЭКС қолданылады. Көбіне тұрақты ЭКС синус түйінінің әлсіздігі синдромында, атриовентрикулярлық өткізгіштік бұзылғанда, жыбыр аритмиясында, синкопальдық (талма) күйлерде, вазо – вагальдық брадикардияларда (мыс., каротид синусы синдромында) қолданылады.
Электрлік кардиоверсия (дефибрилляция) – жүректің ырғағын қалпына келтіру үшін оған кеуде арқылы (трансторакальды) жоғарғы энергияға (50-ден 400 Дж дейін немесе 2,5-нан 7,0 кВ дейін) ие электр разрядымен әсер ету әдісі. Бұл қарыншалар фибрилляциясын тоқтататын жалғыз әдіс, сондықтан оның екінші аты – дефибрилляция деп аталады.
Кардиоверсия үшін арнайы құралдар – дефибриляторлар қолданылады. Бұл әдіс басқа тахиаритмиялардың бәрін тоқтатуға мүмкіндік береді. Тахикардияның қандай түрі болмасын ауыр клиникалық синдромдар (коллапс, өкпе шемені, аритмиялық шок, талма) беретін болса, немесе оларды дәрі көмегімен тоқтату мүмкін емес болса, немесе антиаритмиялық дәрілерді беруге қарсы көрсетпелер болса, онда шұғыл кардиоверсия қолданылады. Жоспарлы кардиоверсия жүрекшелер дірілі мен фибрилляциясының созылмалы түрлерінде қолданылады.
Соңғы жылдарда имплантация жасалатын кардиовертер (ИКД) (құрамында электрокардиостимулятор және іштей автоматты кардиоверсия – дефибрилляция блогы бар) қолда-нылып жүр. Құрал емдеу әдісін автоматты түрде анықтайды. Брадикардияда электрокардиостимуляция қолданылады, қарыншалық тахикардияда антитахикардиялық стимуляция немесе аз энергиялы кардиоверсия, қарыншалар фибрилляциясында – дефибрилляция қолданы-лады.
ИКД қолдану көрсетпелері:
1) ең болмағанда бір рет қан айналысы тоқтауының себебі болған қарыншалық тахикардия;
2) дәрі көмектеспейтін немесе дәрімен емдеу мүмкін емес, өздігінен пайда болған, немесе сыртқы ықпал әсерінен пайда болған қарыншалық тахикардия;
3) кенеттен өлімнің жоғары дәрежелі қаупі бар науқастар (сол жақ қарыншадан айдалатын қан фракциясының өте аз болуы).
Рефлекторлық емдеу әдістері негізінен суправентрикулярлық пароксизмальдық тахикардияда қолданылады. Кезбе нервті рефлекторлы қоздыру әдістері (вагус сынамалары) қолданылады:
1) Чермак-Геринг тәсілі – каротидтік синусты (ұйқы қойнауларын) кезекпе-кезек массаж жасау;
2) Вальсальва тәсілі – дауыс саңылаулары жабық күйде сыртқа тыныстау қимылын жасау (күшену);
3) Мюллер тәсілі – дауыс саңылауы жабық күйде тынысты ішке алу қимылын жасау;
4) жұтқыншақты механикалық тітіркендіру – құсу рефлексін тудыру.
Даньини-Ашнер тәсілі (көз алмаларын басу) көз торының сылыну қаупін тудыратындықтан қолданылмайды.
Жүрек аритмиялары
Экстрасистолия
Экстрасистолия (ЭС) – жүректің немесе оның бөліктерінің мезгілінен бұрын қозуы және жиырылуы. Экстрасистолия – аритмияның ең жиі түрі.
Этиологиясы. Себептеріне қарай экстрасистолияның функциональдық, органикалық және токсикалық (улану себепті) түрлерін бөледі.
Функциональдық (дисрегуляторлық) экстрасистолиялар гиперадренергиялық және вагустық болып бөлінеді. Гиперадренергиялық экстрасистолия неврозда, эмоциональдық стрес-терде, кейбір әсерлерге (кофеин, никотин) үстеме сезімталдық болғанда туындайды. Көбіне тахикардия фонында кездеседі (тахи - тәуелді ЭС).
Вагустық немесе нейрорефлекторлы ЭС парасимпатикалық нерв жүйесі тонусының рефлекторлы көтерілгенінде (ұйқы, тамақ қабылдау, іш қуысы органдарының патологиясы т.б.) пайда болады, негізінен брадикардия фонында кездеседі (бради - тәуелді ЭС). ЭС сау адамдарда да болады.
Органикалық ЭС миокардтағы терең морфологиялық өзгерістер нәтижесінде (ЖИА, АГ, жүрек ақаулары, миокардиттер, кардиомиопатиялар, қан айналысы жетіспеушілігі т.б.) туындайды.
Улану текті (токсикалық) ЭС қызба күйлерде, дигиталиспен уланғанда, маскүнемдікте, антиаритмиялық препараттар әсерінен пайда болады.
Патогенезі. ЭС-ң басты электрофизиологиялық механизмдері – эктопиялық re-entry ошағының пайда болуы және триггерлік белсенділік (активтілік).
Классификациясы
1. Эктопиялық ошақ орнына қарай: қарыншаүстілік және қарыншалық ЭС.
2. Экстрасистолия ошақтарының санына қарай: монотопты және политопты ЭС.
3. Экстрасистолияның түріне қарай: моноформды және полиформды ЭС.
4. Тығыздығына қарай: бірен-саран, жұптасқан, топтасқан ЭС және тахикардия парок- сизмдері.
5. Кезеңділігіне қарай: спорадиялық және жүйелі ЭС.
6. Диастолада пайда болу мерзіміне қарай: ерте, орташа, кеш ЭС.
7. Жиілігіне қарай: сирек, орташа жиілікті, жиі ЭС.
Эктопиялық ошақтың орнына қарай суправентрикулярлық және вентрикулярлық ЭС ажыратады. Суправентрикулярлық (қарыншаүстілік) ЭС өз кезегінде жүрекшелік және АВ-құрамасынан шыққан ЭС болып бөлінеді.
ЭС ошағы санына қарай монотопты және политопты ЭС ажыратады. Монотопты ЭС бір эктопиялық ошақтан шығады және экстрасистолия алды тіркесу аралығының яғни соңғы кезекті комплекс пен мезгілінен бұрын туындаған эктопиялық комплекс арасындағы аралықтың тұрақтылығымен сипатталады; бұл аралық жүрекшелік экстрасистолияда РР аралығына қарап, экстрасистолияның басқа түрінде RR аралығына қарап анықталады; бұл аралықтың қалыпты күйдегі ауытқулары ЭКГ-ның бір тіркемесінде 0-15% немесе 0,04-0,08 с аспайды. Политопты экстрасистолалар бірнеше эктопиялық ошақтан шығады, онда ЭКГ-ң бір тіркемесінде тіркесу аралығы әр түрлі болып келеді.
Түріне қарай ЭС моноформды және полиформды болып бөлінеді. Моноформды ЭС – ЭКГ-ң бір тіркемесіндегі түрі бірдей болатын экстрасистолалар. Полиморфты ЭС – бір тіркемеде түрлері әр түрлері болатын экстрасистолалар.
Полиморфты экстрасистолалардың әр түрлі эктопиялық ошақтардан шығуы міндетті емес, олар монотопты да болуы мүмкін (бұл жағдайдағы QRS комплекстері морфологиясының әр түрлі болуы монотопты экстрасистолалардың ең ерте пайда болатындарының кейбірінің абберациялық өткізілетінімен түсіндіріледі).
Тығыздығына қарай ЭС бірен-саран, жұптасқан (екі ЭС бірден – куплеттер), топтасқан (үш экстрасистола қатар триплеттер және басқалары) болып келеді. Топтасқан ЭС (3 және одан көп ЭС қатарынан болуы) тахикардия пароксизмі деп аталады.
Кезеңділігіне қарай спорадиялық және жүйелі ЭС ажыратады. Спорадиялық ЭС жүйелі түрде пайда болмайды. Жүйелі экстрасистолияларда эктопиялық комплекстер заңды түрде бір синустық комплекстен кейін (бигеминия), екі синустық комплекстен кейін (тригинемия), үш синустық комплекстен (квадригеминия) кейін келіп отырады. Жүйелі экстрасистолия аллоритмия деп аталады.
Пайда болу мерзіміне қарап, ерте экстрасистолияларды (экстрасистолалық R алдыңғы кезекті қарыншалық комплекстің Т тісшесінің үстіне барып түседі, «Т үстіндегі R» деп аталады), орташа мерзімді ЭС (ЭС диастоланың алғашқы жартысында анықталады), кеш экстрасистолияны (ЭС диастоланың екінші жартысында пайда болады) ажыратады.
Жиілігіне қарай сирек (1 минутта 5 ЭС аз), орташа жиіліктегі (1 минутта 6-дан 15-ке дейін ЭС) және жиі (1 минутта 15 экстрасистоладан көп) экстрасистолия болады.
Постэкстрасистолалық үзіліске қарай, толық компенсаторлық үзіліс бар және толық емес компенсаторлық үзілісі бар экстрасистолияларды бөледі.
Компенсаторлық үзіліс – ЭС-дан бастап, одан кейінгі қалыпты ырғақтың P-QRST цикліне дейінгі аралық. Толық емес компенсаторлық үзіліс жүрекшелік және АВ-құрамасынан шығатын экстрасистолияларда болады, ол эктопиялық импульс синус түйініне жетіп, оны разрядтау қажет уақыт пен синус түйінінде кезекті синустік импульсті әзірлеуге қажет уақыттан тұрады. Толық компенсаторлық үзіліс – қарыншалық экстрасистолиядан кейін пайда болатын үзіліс, мұндағы екі синустық комплекстер P-QRST арасындағы қашықтық (экстрасистолия алдындағы және экстрасистолия артындағы) қалыпты ырғақтың RR аралығының екі еселенген мөлшеріне тең болады.
Клиникасы. ЭС көбіне белгісіз дамиды. Көбіне науқас адам кеуде ішінде қатты соққыны сезеді, шалыс соғу, жүрек тұрып қалған сияқты сезімдер болады, бас айналуы, кеуденің ауыруы, ентігу байқалады.
Пульсті тексергенде мезгілінен бұрын пайда болатын солқылдар немесе кезекті пульстің түсіп қалуы, сирегірек – пульс тапшылығы (дефицит) анықталады. Аускультацияда кезектен тыс әлсіз тондар естіледі, одан белгілі бір үзілістен кейін, экстрасистоладан кейінгі бірінші қарыншалық комплекске сәйкес келетін, жүректің күшейген тондары естіледі.
Науқас адамды тексеріп қараған кезде экстрасистоланың себебі туралы мәлімет алуға болады. Функциональдық экстрасистолаларға тән белгілер: көрініп тұрған органикалық патологияның болмауы, невроздық симптоматика белгілерінің (психоэмоциональдық тұрақсыз-дық, тез ренжігіштік т.б.) болуы, ЭС-ның жүйке тозуымен байланысының болуы, вегетативтік нерв жүйесі дисфункциясы белгілерінің болуы, функциональдық экстрасистолалардың күш түскен кезде жойылып кетуі. Органикалық экстрасистолияларда органикалық аурулардың (ЖИА, ГА, жүрек ақаулары т.б.) белгілері болады.
Жиі политопты және топтасқан қарыншаүстілік ЭС жыбыр аритмиясын немесе жүрекшелік тахикардияларды тудырады. Ерте топтасқан қарыншалық ЭС қарыншалық тахикардияның және қарыншалар фибрилляциясының дамуына түрткі болады.
Емі. Емді экстрасистоланың пайда болу тегіне, түріне және болжамына қарап іске асырады. ЭС-ң кез келген түрін емдеуде түрткі факторларды жою мен негізгі себеп ауруларды емдеудің маңызы зор.
Миокардтың органикалық аурулары жоқ жағдайда кездескен клиникалық белгілері жоқ ЭС емді қажет етпейді.
Функциональдық (нейрогендік) ЭС емдеу шараларына еңбек және демалыс тәртібін сақтау, диетаны сақтау, жүйелі түрде спортпен шұғылдану, психотерапия, транквилизаторларды қолдану жатады.
Антиаритмиялық препараттарды тағайындау көрсетпелері: 1) ауыр субъективтік сезімдер (жүректің шалыс соғуы, жүректің тұрып қалуы, үрейлену сезімдері); 2) миокардтың органикалық ауруларының және миокардтың жиырылу функциясының әлсіреуінің фонында кездесетін жиі қарыншалық экстрасистолалар; 3) гемодинамикалық бұзылыстар тудыратын экстрасистолалар.
ЭС-ң әр түрін емдеу сәйкес бөлімдерде келтірілді.