Примеры выведения из аллергических состояний

Нужно отметить, что во всех случаях возникновения ал­лергических реакций, которые мы наблюдали, был виновный ВРАЧ, который по тем или иным причинам недоброкаче­ственно собрал анамнез.

1. Пациента А., II лет,-мать привела к хирургу-стомато-

3061 ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

.

логу с диагнозом: острый гнойный периостит верхней челю­сти от 11 зуба. Мать предупредила врача, что у мальчика от­мечалась аллергическая реакция на сульфаниламидные пре­параты. Врач решил применить анестетик ультракаин ДС, при котором аллергические реакции возникают 1:100 000. Внут-рикожной аллергической пробы он не сделал. Под местной анестезией с применением 1 мл раствора анестетика был уда­лен корень 11 зуба, не подлежащий лечению, вскрыт периос-тальный абсцесс. Обезболивание было эффективным, вме­шательство было проведено без осложнений, но... настала легкая аллергическая реакция (на один из компонентов обез­боливающего раствора), кожа лица покрылась красными пят-нами, начался отек верхних дыхательных путей с незначитель-ным затруднением дыхания. Пациенту А. был введен 1% ра­створ димедрола 1 мл. Через 45 мин после введения препара­та наступила стабилизация процесса, а через 1,5 ч дыхание нормализовалось. На следующий день при контрольном ос­мотре патологические изменения не отмечались, пациент А. был практически здоровым.

2. Пациентка Н., 16 лет, обратилась в сельскую амбулато­рию с диагнозом: острый гнойный периостит нижней челю-сти в области центральных резцов. Перед вмешательством для снятия боли была проведена премедикация: внутримышеч­но введены 50% раствор анальгина 1 мл и 1% раствор димед­рола 1 мл. После инъекции наступила аллергическая реак­ция на раствор анальгина по типу отека Квинке. Больная была направлена в стоматологическое отделение областной кли­нической больницы. Ее осмотрел хирург-стоматолог, который вызвал на консультацию анестезиолога-реаниматолога и ал­лерголога и начал готовиться к проведению трахеотомии. Больная находилась в тяжелом состоянии, несмотря на то что со стороны сердечно-сосудистой и других систем патологи­ческие изменения не отмечались, отек Квинке почти полно­стью пережал верхние дыхательные пути и значительно ут­руднил дыхание. Через 30 мин (через 2 ч после введения ал­лергена) больной было внутривенно введено 90 мг раствора преднизолона на изотоническом растворе натрия хлорида.

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

Через 15 мин было отмечено улучшение дыхания, через 1 ч отек рассосался, дыхание нормализовалось (прошло 3 ч с момента введения аллергена). Были проведены внутрикож-ные пробы на анестетики, подобран безопасный анестетик, проведено соответствующее вмешательство (вскрытие гной­ника и т.п.). Через несколько дней пациентка была выписана здоровой.

3. Пациентка В., 56 лет. Перенесла инфаркт миокарда, после стационарного лечения нее отмечались аллергические реакции на 8 медикаментозных средств, в том числе и на но­вокаин. Через 6 мес после перенесенного инфаркта она об­ратилась в городскую стоматологическую поликлинику для протезирования. Во время препарирования второго нижнего моляра под коронку алмазным диском был глубоко рассечен язык, возникло сильное кровотечение. Пациентку быстро доставили в хирургический кабинет. Хирург-стоматолог, не собирая анамнеза, ввел для обезболивания 2% раствор ново­каина 2 мл и наложил на рану кетгутовый шов. Кровотече­ние было остановлено, но... возник анафилактический шок. Хорошо, что рядом был врач-анестезиологи пациентке была немедленно оказана помощь в полном объеме (см. анафилак­тический шок). Через 50 мин она была госпитализирована в реанимационное отделение в очень тяжелом состоянии и только своевременные и квалифицированные реанимацион­ные мероприятия спасли ей жизни.

ВЫВОДЫ: 1. Аллергические реакции встречаются доволь­но редко, а с аллергическими заболеваниями появляются к стоматологу в среднем 3-5 человек в течение 1 мес. Более чем за 30 лет практики мы наблюдали 2 анафилактических шока, несколько аллергических состояний средней тяжести, не­сколько десятков пациентов с легкой аллергической реакци­ей на введение анестетика и ни одного летального случая.

Врач должен тщательно собрать у каждого пациента ал-лергологический анамнез. За последние годы мы не встреча­ли случая, когда пациент скрывал, что имеет непереносимость К тому или иному препарату, ибо он знает, что врач имеет боль­шой выбор эффективных анестетиков. Нужно отметить, что

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

ранее пациенты с острой зубной болью иногда скрывали, что имеют непереносимость к новокаину, ибо других анестети­ков, кроме новокаина, не было.

2. Во всех сомнительных случаях нужно проводить внут-рикожную аллергологическую пробу, которую считают дос­товерным тестом для выявления возможного аллергена.

Техника выполнения: кожу тыльной стороны нижней тре­ти предплечья протирают 96% спиртом, место укола выбира­ют на расстоянии от больших сосудов. Шприцем с деления­ми и тонкой иглой диаметром 0,3 мм (инсулиновым шпри­цем) проводят инъекцию. Иглу держат под острым углом, срезом к ткани, вкалывают в кожу поверхностно, под эпи­дермис продвигают иглу на 1-2 мм, вводят до 0,2 мл раство­ра анестетика - до образования ПОДЭП идермал ЬНОго пузырька ("лимонной корочки"). Через 20 мин наступает реакция на введение аллергена: легкая гиперемия кожи в месте укола диаметром до 5 мм, средняя гиперемия диаметром около 20 мм, тяжелая - покраснение кожи диаметром 100 мм и более (соответственно, при введении данного анестетика будет лег­кая, средней тяжести и тяжелая аллергическая реакция). От­ступив 10 см от места исследования, проводят контрольную пробу - вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хло­рида (при инъекции от прокола чувствительной кожи пред­плечья, особенно у женщин, может возникнуть гиперемия). При возможных аллергических высыпаниях место укола сма­зывают гидрокортизоновой (преднизолоновой) мазью.

Примечание: при применении современных анестетиков с большим содержанием адреналина на месте внутрикожной пробы образуется белое пятно - спазм сосудов кожи, выз­ванный действием адреналина. Нужно подождать в среднем 30 мин, пока кожа не приобретет нормальный цвет и можно будет определить результаты пробы.

В литературе описаны примеры, когда даже малое коли­чество аллергена может вызвать значительную аллергическую реакцию.

Рекомендации: 1. Проводить внутрикожную пробу в со­мнительных случаях, а также у пациентов, отмечающих еди-

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МЕСТНОМ ОБЕЗБОЛИВАНИИ

ничные случаи легких аллергических реакций.

2. Если точно установлено, что пациент аллергизован, у него отмечаются аллергические реакции на несколько лекар­ственных средств или ранее встречались тяжелые аллергичес­кие реакции, рекомендуем направить его на консультацию к врачу-аллергологу для подбора соответствующего анестетика.

3. Во всех случаях, когда врач сомневается в результатах внутрикожной пробы, особенно у пациентов с тяжелыми со­матическими заболеваниями, которые принимают одновре­менно 6 и более медикаментозных средств, аллергизирующих организм, снижают его сопротивляемость - таких пациен­тов также нужно консультировать в аллерголога, а инъекции анестетика и стоматологические вмешательства проводить в кабинетах с соответствующим оборудованием в присутствии анестезиолога.

4. Никогда не рискуйте, не вводите анестетик, не собрав анамнез. Кровотечение в полости рта можно остановить там­понадой, острая зубная боль не несет угрозы для жизни чело­века, а анафилактический шок может привести к летальному случаю.

При проведении местного (инъекционного) обезболива­ния возможно возникновение общих осложнений - токси­ческой и аллергической реакции организма на введение ра­створа анестетика. Эти осложнения опасны для жизни паци­ента. Кроме того, они часто наносят "психологическую трав­му" врачу, особенно начинающему.

Известны случаи, когда после подобных осложнений вра­чи меняли профессию или сами больше не делали инъекци­онного обезболивания, направляли пациента на анестезию в хирургический кабинет поликлиники. "Потребность прове­сти инъекционное обезболивание доводит меня до стрессо­вого состояния" - рассказывал терапевт-стоматолог,

Начинающий врач не должен бояться общих осложне­ний инъекционного обезболивания. Нужно к ним быть хо­рошо подготовленным. Тяжелые осложнения бывают доволь­но редко и возникают, как правило, по вине врача. Собрав детальный анамнез и обследовав пациента, врач всегда мо-

жет предупредить возникновение токсической и аллергичес­кой реакции.