Больная 42 лет. Ранее считала себя здоровой… крови и мочи аналогичны описанным
Дз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза ремиссии, без нарушения ф-ции почек.
Что верно в отношении протеинурии: Функциональный характер протеинурии может быть исключен на основании имеющихся данных, Поры капиллярной стенки клубочков увеличены
Что верно относительно этой больной в ближайшие недели: Использование НПВС может привести к усугублению гипертонического синдрома у этой больной, Потребление поваренной соли должно быть ограничено, Рациональное гипотензивное лечение существенно для поддержания функции почек, Систематическое лечение преднизолоном НЕоправдано в этом случае
Необходим дифф. Ds с первично-сморщенной почкой (исход ГБ); однако здесь слишком короткий анамнез ГБ; при первично-сморщ. почке чаще развернутая ХПН, есть др. поражение органов-мишеней ГБ (гл. дно, гипертрофия ЛЖ и т.д.).
Хр. гломерулонефрит: хр. текущее иммунное восп-е почек с длит. существующим мочевым синдромом и постепенным ↓ почечных ф-ий. Этиология: иммунные нар-я, идиопатические. П-з: аутоим (АТ против подоцитов баз мемб), гипреХсем-вазоконстрикц в почках-наруш поч кровот, повыш клуб прониц + возм ИК-мех-м. Класс-я: клин. формы – латентная (с изолир. мочевым синдромом), гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная; фазы – обострение, ремиссия. Морфологическая класс-я: 1)мезангиопролиферативный (пролиферация мезангиальных клеток, инфильтрация моноцитами, возможно отложение IgA), 2) мембранопролиферативный (пролиферация мезангия +утолщение базальной мембраны), 3) мембранозный (утолщение базальной мембраны с отложениями ЦИКов); 4) с минимальными изменениями подоцитов (при электронной микроскопии: нар-я ножек подоцитов); 5) фокально-сегментарный гломерулосклероз (склероз отдельных клубочков). Клиникаразная, зависит от морф варианта. Синдромы: а) Мочевой: 1.нефротический (неселект протеинур(бол 3г в сут), гипопротеинем, гиперлипидем, распр отеки периф и полост, олигур) + 2.гематурия, 3.цилиндрурия; б) гипертонический; в) синдром АГ; г) отечный с-м. При прогрессировании – электролитные нарушения, м.б. анемия. Частый исход – ХПН.
Гипертоническая форма хр. гломерулонефрита: течет длительно; клиника АГ (кризы, гол. боли, гипертрофия ЛЖ и т.д.). Мочевой с-м выражен незначительно (небольшая протеинурия, единичные цилиндры), отеки редки; АГ постепенно становится злокачественной со своими осложнениями. В дальнейшем может быть исход в ХПН, Диагностка: клиника АГ, ОАМ (незначит. протеинурия длительно), БАК (мочевина 2,5-8,3;, Креатинин 0,044-0,12). УЗИ почек, Зимницкий (↓ плотности (Сут кол-во мочи сост 65—75 % выпитой жид. Дневн диурез сост 2/3—3/4 суточного. Относит плотн 1004—1024; изостенурия 1010-1012, гипостенурия 1005-1015), по Ничепоренко (N: L до 4000, эр до 1000, цил 0-1 на 4камеры подсчета).
Лечение гипертонической ф-мы: лечение гипертонии – диета (↓ белка, соли и воды); в первую очередь лечение АГ – иАПФ (каптоприл 50 мг, энап 20 мг), блокаторы Ca каналов (нифедипин) и т.д. Лечение гломерулонефрита:зависит от морф. варианта (по биопсии); иммуносупрессивная терапия (ГК при выраж. протеинурии 1 мг/кг; цитостатики – циклоспорин, циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут при высокой активности, высоком риске прогрессирования ХПН); а/коагулянты и а/агреганты для ↑ перфузии почек (аспирин, клопидогрел 0,2-0,3 г/сут, фенилин); мочегонные – в терапии АГ и для снятия отеков (фуросемид), гипотиазид не показан, К-сберегающие осторожно. Симптоматическая терапия, лечение осложнений, анемии…
Класс-я ХПН по Рябову: I стадия (латенстная): 1А стадия: нарушение функций только при нагрузочных пробах;1Б стадия: клубочковая фильтрация 50-70% от должной (50-70 мл/ мин ), креатинин 0,13 ммоль/л; II стадия(азотемическая): II A стадия; 20 - 50% (20 - 50 мл/ мин.); креатинин 0,14-0,44 ммоль/л; IIБ стадия: 20- 10% (20- 10 мл/ мин); креатинин до 0,71 ммоль/л; III стадия (уремическая): III А стадия: 5 - 10% ( 5 - 10 мл/ мин), креатинин до 1,'24 ммоль/л; III Б стадия: клубочковая фильтрация менее 5 мл/мин), креатинин 1,25-7.
Лечение ХПН: леч осн заб, диета – ограничение воды, соли, белка (0,8-0,6-0,4 г/кг/сут в завис-ти от стадии, диета №7); мочегонные (фуросемид до 240 мг), тиазидовые противопоказаны; коррекция мет. ацидоза (4% р-р Na гидрокарбоната); контроль и коррекция электролитов (К, Na, Mg, Ca, фосфор); преп Ca и вит D3; борьба с гиперфосфатемией (огранич Р в диете, гидроокись Al д/уменьш всас Р в киш); антигипертензивная терапия по обычными принципам с коррекцией дозы (при ↓ фильтрации доза также ↓); антигиперлипидемическая терапия (статины, фибраты). Лечение анемии (эритропоэтин, препараты железа, фолиевой к-ты, гемотрансфуз по показ- Hb меньш 70г/л). Гемодиализ, перитонеальный диализ показаны при терминальной стадии (креатинин выше 0,7 ммоль/л); возможные осложнения – резкое ↓ осмолярности крови в связи со ↓ мочевины и Na, гипотония, ОНМК, электролитные нар-я→аритмии, инфицирование гепатитом. Пересадка почки.
ХГН-нефротич синд: неселект протеинур(бол 3г в сут), гипопротеинем, гиперлипидем, распр отеки периф и полост, олигур, гематур. Формы: нефротич, гематурич, смеш. П-з: аутоим (АТ против подоцитов баз мемб), гипреХсем-вазоконстрикц в почках-наруш поч кровот, повыш клуб прониц. Леч: ГК,цитост; антиагрег, антикоаг; диурет, гипотенз
ЗАДАЧА 27