Общие основы клинической медицины

(1886 г.)

Изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить или облегчать — составляет ту отрасль человеческого знания, которая известна под именем медицины.

Болеет только живой организм, и так как болезнь составляет одно из многих проявлений жизни, то изуче­ние этой последней и должно составлять основу науч­ной медицины.

...Живой элемент для сохранения своего приспособ­ляется к различным изменениям окружающей среды. В силу свойства самосохранения он удерживает свою влагу, свою температуру, свое количество и качество твердых составных частей, несмотря на существующие колебания в этом отношении окружающей среды. Эта способность приспособления с сохранением своего рав­новесия обусловливает известную степень стойкости жизни, которая не уничтожается при незначительных из­менениях внешней среды, а, приспосабливаясь, продол­жает свое более или менее благоприятное существова­ние. Эта способность живого элемента приспособляться с сохранением своего равновесия к различным колебаниям окружающей среды имеет свои границы, обусловливаемые количественной и качественной степенью колебаний и прирожденным свойством того или другого элемента жизни: Сущность этого свойства приспособления заключается в тех же сложных физико-химических процессах, которые составляют основу общего свойства живого существа — самосохранения. Проявление жизни в состоянии равновесия ее отправлений составляет нормальную или здоровую жизнь, благоприятную для ее продолжения. Состояние организма с нарушением рав­новесия жизни составляет болезнь.

Понятие о болезни неразрывно связывается с ее при­чиной которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или от­даленных родителей.

Реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды и составляет сущность больной жизни. Болезнь есть явление преходящее, временное, и только в том случае, если организм не восстановит своего равновесия, оно становится постоянным, влияя в большей или меньшей степени на укорочение жизни. Восстановление нарушенного равновесия жизни орга­низма совершается в силу той же способности живого элемента приспособляться — свойства, которым отлича­ется все живое; и если причина болезни не уничтожила в организме этой прирожденной ему способности, то рав­новесие восстанавливается, и болезнь проходит. Болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное; она представ­ляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму, который или умирает, или в силу своей при­способляющейся способности восстанавливает свое равновесие, достигая, таким образом, более или менее полного выздоровления, или же остается больным, со­храняя иногда способность передавать болезнь или рас­положение к ней своему потомству, что и обусловлива­ет наследственность болезней,

Так как управляющие нами законы природы не из­меняются, то внешние причины заболеваний остаются приблизительно одни и те же, что и обусловливает из­вестную законность проявления жизни при расстройстве ее равновесия под влиянием тех или других вредно дей­ствующих условий. Эта законность проявления болезней на различных организмах дала возможность классифицировать различные болезни на отдельные группы.

Смотря на болезнь как на проявление жизни в не­благоприятных и вредных для нее условиях, мыдопу­скаем болезнь в самой элементарной форме жизни, в клеточке, точно так же, как и в самых сложных органах и организмах.

Свойство живых элементов приспособляться к окру­жающей среде и ее колебаниям, без расстройства рав­новесия, бывает в различной степени, в различных кле­точных элементах, в различных органах и в различных организмах. Вспомним, например, то разнообразное отношение различных рядов и видов растений, живот­ных к колебаниям температуры, влаги, количеству кис­лорода.

Существенная причина этих различных отношений живых элементов заключается в прирожденных свой­ствах того или другого элемента жизни, в той или дру­гой ее организации. Наблюдения нам показывают, что это прирожденное свойство приспособления может в значительной степени увеличиваться привычкой орга­низма к тем или друг им колебаниям окружающей сре­ды; культура растений, акклиматизация животных убеж­дают нас в свойстве живых элементов увеличивать свою приспособительную способность до значительных гра­ниц, причем увеличившаяся способность приспособле­ния родителей передается потомству.

Способность приспособляться к вреднодействующим изменениям окружающей среды в животном организме может достигать такой степени, что равновесие сохра­няется, несмотря на действие вредной причины. Человек мало-помалу приспособлялся к различным колебаниям внешних условий, передавая своему потомству посто­янно нараставшую способность приспособления, которая в значительной степени увеличивалась помощью знания и искусства, приобретаемых путем наблюдения и опыта.

...Современная медицина как наука дает нам сумму знаний в известной системе и с известными обобщения­ми, которые, к сожалению, еще не имеют значения за­конов, н потому знание современной медицины еще не дает нам умения прилагать его к практической жизни; это умение и до сих пор еще приобретается только пу­тем опыта. Знание человека, его взаимных отношений к окружающей среде, его способность приспособления к различным более или менее неблагоприятным изменениям этой среды; возможные границы восстановления равновесия и те условия, при которых равновесие восстанавливается более или менее скоро, — вот сущест­венные вопросы, которые ставятся нами в практической жизни по поводу каждого представившегося нам случая.

С какой степенью точности можем мы ответить на все эти вопросы при постели того или другого больного? Основные науки медицины и наше знание природы еще не имеют той точности, на основании которой каж­дый представившийся нам частный случай мог бы быть подведен к какому-нибудь математическому уравнению, разрешение которого требовало бы только известного знания.

Представляющаяся нам задача в виде того или дру­гого страдальца, требующего от нас помощи, может быть разрешена и в настоящее время только приблизительно с большей или меньшей вероятностью, и такое неточное разрешение возможно только при известном уменье, искусстве, которое приобретается путем упраж­нения, навыка в решении подобных задач. Лечить боль­ного, облегчать его страдания и, наконец, предупредить болезнь — требует в настоящее время знания и искусст­ва прилагать его. Это-то искусство, принадлежащее лич­ности, и было так высоко в древности, человек связывал его с понятием о божестве; с течением истории искусство утратилось вместе с отдельными личностями за неименением твердых научных основ. Существовав­шее знание некоторых фактов, не подведенных под общие истины, не составляло науки; оно мало-помалу ис­чезало, искажалось под влиянием различных школ, с различными воззрениями. Тем не менее, однако же, прак­тическая медицина держалась и приносила свою посиль­ную пользу страждущему человечеству, в большей или меньшей степени. Не говоря о медицине древних, попом­ним врачей — наших предшественников.

Еще на моей памяти, когда я начал только учиться практической медицине, ныне принятый метод объектив­ного исследования больного, а также аускультация и перкуссия еще не составляли такого общего достояния, как теперь, когда, можно сказать, почти нет врача, не владеющего с большим или меньшим искусством техни­кой этого способа исследования. Между моими учите­лями были люди, стоявшие тогда во главе московской практической медицины, не знавшие при этом почти элементарных приемов аускультации и перкуссии, и, несмотря на это, однако же, эти деятели приносили не­сомненную пользу целым массам стекавшихся к ним больных. Некоторые из их советов больным, которые остались у меня в памяти, я должен признаться, выдер­жат и в настоящее время самую строгую критику. Не раз мне приходилось видеть, как тогдашняя практиче­ская знаменитость при обходе своей клиники, не выслу­шивая больных, иногда даже не расспрашивая их и без всякого предварительного исследования, ставила диа­гноз болезни, ее предсказание, назначала лечение. Не­редко такого рода приемы клинического метода оправ­дывались дальнейшим течением болезни или смертью с последующим вскрытием; но, конечно, случались и ошиб­ки, и иногда весьма грубые для нынешнего времени.

Невольно, однако же, является вопрос: каким путем достигали врачи, наши предшественники, этого умения узнавать болезнь, назначать лечение и пр.?

Врачи прежнего времени, лишенные почти совершен­но тех способов исследования, которые в настоящее время составляют общую принадлежность каждого на­чинающего, путем опыта вырабатывали в себе способ­ность наблюдать без всяких вспомогательных средств; и нередко общее впечатление, производимое на врача, талантливого наблюдателя, видом больного, давало ос­нование для окончательного заключения о его болезни и ее дальнейшего течения.

...Способность делать заключения без участия созна­тельной мыслительной способности, без анализа, без строгой логической последовательности в постепенном развитии мысли мы привыкли называть инстинктом; известно, какое громадное значение имеет это свойство нервных аппаратов в жизни животных. В инстинктивных проявлениях жизни животных мы имеем возможность убедиться в величайшей разумности и тонкости этого свойства нервных аппаратов. Врач, делающий диагно­стику больного или заключение об его болезни, не имея достаточного количества фактов, на основании одного только первого впечатления на его центры через по­средство его периферических приводов, действует по инстинкту. В древности, в высшей степени вероятия, инстинкт врача имел чрезвычайно большое значение, ибо для сознательного заключения древний человек был лишен средств. Кроме того, можно предположить, что у древнего человека инстинкт был в большей степени развития, чем у современного человека, у которого по мере развития мыслительной способности инстинкт по­степенно слабеет.

Успех и прочное развитие практической медицины будут обусловливаться уменьшением значения в ней инстинкта и большего подчинения науке или разуму. Чем более сознательны будут заключения врача при постели больного, тем более они будут научны. Понят­но, что для сознательного заключения необходимо боль­шое количество верных фактов, которые и должны быть основанием той внутренней логической работы созна­тельной мысли, которая выражается в том или другом окончательном заключении. Отсюда понятно, какое важное значение для заключения имеет запас истинно­го знания и способ собирания фактов, или, другими словами, метод исследования больного. Собирание фак­тов или исследование больного должно производиться с известной руководящей идеей, без которой легко впасть в ошибки, недосмотры и, потеряв массу времени, притти к ложным заключениям.

Ставя в обязанность врачу исследовать состояние всех важных для жизни органов у каждого больного, исследование необходимо начинать с настоящего его состояния. Фактическая сторона, полученная при этом, и составляет основание руководящей мысли при даль­нейшем исследовании. Эта руководящая идея есть н сущности первая гипотеза, которую врач делает более или менее сознательно на основании первых приемов исследования. Нередко эта гипотеза является путем ин­стинкта врача-практика и есть результат его опыта и большей или меньшей впечатлительности нервных ап­паратов. Современному врачу необходимо анализировать первое впечатление, произведенное на него больным. Больной худ, бледен или хорошо упитан; на но­гах, сидит или в постели, и в таком случае, как он лежит—на спине, на боку? Какое выражение лица, глаз, голос больного, запах? Все это, несомненно, производит на ваши нервы известное впечатление, которое, в конце концов, слагается в одно общее заключение: у больного тиф, апоплексический инсульт, воспаление легкого, чахотка, хроническая болезнь печени, желудка. Необходимо, однако, врачу помнить, что это первое заключение есть результат по преимуществу инстинкта и пред­ставляет гипотезу, еще далеко не доказанную; а потому, продолжая исследование, он должен быть весьма осто­рожен и не терять своей объективности при дальнейшем собирании фактов, которые могут опровергнуть или подтвердить первое, как бы инстинктивное предположе­ние...

...Владея различными методами физического иссле­дования и применяя их в отдельных случаях практиче­ской жизни, врач руководится известной мыслью, кото­рая должна меняться по мере представляющихся фак­тов при исследовании больного.

Особенную важность имеет такая руководящая идея при исследовании помощью вопросов самого больного или его окружающих. Чтобы поставить вопросы, врачу необходимо сделать какие-нибудь предположения о больном.

После первого ответа больного на вопрос: на что он жалуется, врач ставит ряд вопросов, сообразно тем со­ображениям, которые у него более или менее созна­тельно образуются в силу опыта и знания. Для начинающих полезно этому исследованию расспросами пред­посылать обстоятельное объективное исследование, ко­торым он и будет руководствоваться при постановке своих вопросов, предполагая, конечно, в начинающем хотя теоретическое знакомство с болезненными симпто­мами различных органов и группировкой симптомов в различных болезнях.

Собрав, таким образом, всю фактическую сторону представившегося случая различными методами иссле­дования, врач подвергает тщательному анализу полученные им факты; группирует их по большей или мень­шей их важности н устанавливает их хронологию развития и взаимную связь на основании разностороннего исследования больного и собственного знания патологических процессов.

Таким образом, врач устанавливает диагностику болезни и больного, давая названия той или другой патологической форме, которая представляет наибольшее значение для жизни и которая составляет основную форму данного случая...

...Анализируя найденные факты, при исследовании необходимо, как уже было сказано, установить пра­вильную между ними связь и оценить взаимное отноше­ние и влияние различных фактов на течение болезни. Установив диагноз, мы должны указать на этиологию данного случая, ища ее или во внешней среде, или в са­мом организме, унаследовавшем расположение к забо­леванию от более или менее отдаленных родителей.

Установив такой диагноз больного, мы составляем более или менее вероятную гипотезу, которая оправды­вается или опровергается дальнейшим течением болез­ни. На основании такой гипотезы врач обязан действо­вать, чем и отличается практический врач от натурали­ста, ученого, который, изучив представившийся ему объект до возможной по его силам тонкости, может от­ложить дальнейшее исследование предмета до более благоприятного времени, когда явится новый способ, новый прием исследования, который можно будет при­менить с большим успехом к изучаемому предмету.

Объект изучения не ждет врача-практика, требуется помощь и иногда немедленная, безотлагательная; врач должен действовать, и обязанности его не ограничива­ются только предметом его исследования; у больного есть близкие, друзья, родные, дети, те кровные связи человека, разрыв которых вносит несчастье в целую семью и иногда влечет за собой новые жертвы смерти. Поставив диагноз болезни и больного, врач должен ус­тановить показания к содержанию и лечению больного или к облегчению его страданий.

...Понятно, что врач не должен смущаться ни стра­хом незаслуженного обвинения душевно расстроенного общества, ни увлекаться мнимой возможностью быть спасителем той или другой жизни.

Сохраняя интересы больного и его ближайших окру­жающих, не думая о личных своих выгодах, врач будет поступать согласно своим обязанностям и требованиям науки, причем его душевное состояние иди более устой­чиво сохранится в равновесии. При сознании добросовестного отношения к своим обязанностям врач не бу­дет нравственно угнетен несправедливыми обвинениями и не впадает в самообольщение при своих успехах...

...Установив диагноз больного, определив этиологию данного случая, установив показания к содержанию и лечению больного, высказав предсказания, врач приступает к выполнению всех выбранных им мер и к дальнейшему наблюдению больного.

Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять; могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность. С течением болезни одни симптомы остаются, другие меняются, появляются новые, некоторые проявления расстроенного равновесия жизни становятся резче, другие слабее или совсем исчезают, соответствуя тому или другому течению болезни или уступая предпринятым мерам.

... Понятно, что эксперимент на человеке допускается только в исключительных случаях, когда мы вполне можем быть убеждены в его безвредности, в противном же случае мы прибегаем к экспериментам над животными, причем условия для наших наблюдений значительно упрощаются. Не считая нужным перечислять все приобретения практической медицины, полученные этим способом исследования, укажу только на то, что в настоящее время при лучших европейских клиниках учреждены лаборатории, где и производят различные исследования над животными, с той или другой руководящей идеей, выработанной путем клинических наблюдений, и этим последним существенно должны отличаться наши клинические лаборатории от физиологических, фармакологических и пр.

Долгий опыт показал, что существовавшие до сих пор высшие медицинские школы, дающие известную сумму знания и умения прилагать его к практической жизни, достигли cвоей цели; при этом образовывались и врачи-ученые, и врачи-практики, отвечавшие всем требованиям современной медицины с задатками дальнейшего правильного самостоятельного развития. Тем не менее, однако же, получив в школе все необходимое для самостоятельной деятельности и оставшись без руководителей,вступив в практическую жизнь, врач тогда только вполне почувствует всю тяжесть и трудность своей деятельности. Но внутреннее сознание добросовестно выполняемого долга будет поддерживать его нравственные силы в этой тернистой жизни непрерывающегося труда с тяжелыми впечатлениями при виде страдания ближнего и нередко с убеждением в невозможности помочь страдальцу.

Необходимо иметь истинное призвание к деятельно­сти практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или в са­мообольщение при успехах. Нравственное развитие вра­ча-практика поможет ему сохранить то душевное рав­новесие, которое даст ему возможность исполнить свя­щенный долг перед ближним и перед родиной, что и бу­дет обусловливать истинное счастье его жизни.