Адреналин (эпинефрин) Эффекты и применение
Стимулируя β1-адренорецепторы, адреналин повышает сократимость миокарда и ЧСС (ускоряя IV фазу сердечного цикла — спонтанную деполяризацию), что увеличивает сердечный выброс и потребность миокарда в кислороде. Стимуляция α1-адренорецепторов приводит к снижению крово-тока в кишечнике и в почках, но увеличивает церебральное и коронарное перфузионное давление. Систолическое артериальное давление возрастает, в то время как диастолическое может снизиться вследствие вазодилатации в скелетных мышцах, опосредованной через β2-адренорецепторы. Стимуляция β2-адренорецепторов вызывает также расширение бронхов.
Адреналин — основной лекарственный препарат в лечении анафилаксии и фибрилляции желудочков (гл. 47и 48). Осложнения при использовании адреналина включают внутричерепное кровоизлияние, ишемию миокарда и желудочковые аритмии. Ингаляционные анестетики, особенно галотан, потенцируют аритмогенные эффекты адреналина.
Дозировка и форма выпуска
В неотложных случаях (шок, аллергические реакции) адреналин вводят в/в струйно в дозе, которая в зависимости от степени декомпенсации кровообращения варьируется от 0,05 до 1 мг. Для улучшения сократимости миокарда и увеличения ЧСС готовят раствор, содержащий 1 мг адреналина в 250 мл 5 % глюкозы (4 мкг адреналина в 1 мл раствора) и вводят его в дозе 2-20 мкг/мин. Некоторые растворы местных анестетиков содержат адреналин в концентрации 1 : 200 000 (5 мкг/мл) или 1 : 100 000 (10 мкг/мл), благодаря чему они хуже поступают в системный кровоток и имеют более продолжительное время действия. Адреналин выпускают во флаконах (концентрация 1 : 1000, что соответствует 1 мг/мл), в заполненных шприцах (концентрация 1:10 000, что соответствует ОД мг/мл или 100 мкг/мл). В педиатрии адреналин применяют в концентрации 1 : 100 000 (10 мкг/мл).
ЭфедринЭффекты и применение
Влияние эфедрина на кровообращение аналогично таковому у адреналина: он повышает АД, ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс. Как и адреналин, эфедрин относится к бронходилатато-рам. Тем не менее между этими двумя препаратами существуют значительные различия: по сравнению с адреналином эфедрин действует значительно дольше (не будучи катехоламином, он в меньшей степени подвергается метаболизму), мощность его ниже, он сочетает прямой и непрямой механизмы действия и стимулирует центральную нервную систему (под воздействием эфедрина увеличивается минимальная альвеолярная концентрация). Непрямое действие эфедрина можно объяснить стимуляцией ЦНС, а также активацией высвобождения норадреналина или угнетением его обратного захвата в периферических синапсах.
Во время анестезии эфедрин широко используют как прессорное средство. Эфедрин повышает АД на короткое время, что дает возможность обнаружить причину артериальной гипотонии и радикально устранить ее. В отличие от агонистов а1-адренорецепторов прямого действия, эфедрин не уменьшает кровоток в матке, что делает его прес-сорным агентом выбора в акушерстве. Эфедрин обладает противорвотным действием — особенно при рвоте, сочетанной с артериальной гипотонией после спинномозговой анестезии. Премедикация клонидином потенцирует эффект эфедрина.
Дозировка и форма выпуска
Эфедрин вводят в/в струйно в дозе 2,5-10 мг у взрослых и 0,1 мг/кг — у детей. Повторные дозы следует увеличить, чтобы компенсировать тахифи-лаксию, которая развивается вследствие истощения запасов норадреналина. Форма выпуска — ампулы емкостью 1 мл, содержащие 25 или 50 мг эфедрина.
Норадреналин (норэпинефрин)
Эффекты и применение
Стимуляция α1-адренорецепторов в отсутствие активации β2-адренорецепторов вызывает выраженное сужение артериальных и венозных сосудов. Стимуляция β1-адренорецепторов увеличивает сократимость миокарда, что повышает АД. Увеличение постнагрузки и рефлекторная брадикардия препятствуют возрастанию сердечного выброса. Снижение почечного кровотока и увеличение потребности миокарда в кислороде ограничивают применение норадреналина для поддержания тканевого перфузионного давления (например, при рефрактерном шоке). Иногда норадреналин применяют в сочетании с α-адреноблокаторами (например, с фентоламином) с целью добиться благоприятной стимуляции β-адренорецепторов в отсутствие нежелательной активации α-адрено-рецепторов. При случайном введении норадреналина под кожу или в мышцы возникает некроз ткани.
Дозировка и форма выпуска
Норадреналин вводят в дозе 0,1 мкг/кг в/в струйно или в виде длительной инфузии в дозе 2-20 мкг/мин. Раствор для инфузий должен содержать 4 мг норадреналина в 500 мл 5 % глюкозы (8 мкг/мл). Форма выпуска — ампулы, содержащие 4 мг норадреналина в 4 мл раствора.
Дофамин
Эффекты и применение
Дофамин — это неселективный адреномиметик смешанного (т. е. прямого и непрямого) действия, эффект которого значительно варьируется в зависимости от дозы. Низкие дозы (< 2 мкг/ /(кг х мин)) не оказывают влияния на адреноре-цепторы, но стимулируют дофаминергические рецепторы. В результате активации дофаминер-гических рецепторов (а именно ДА1-рецепторов) расширяются почечные сосуды и увеличивается диурез. В средних дозах (2-8 мкг/(кг х мин)) до-фамин стимулирует β1-адренорецепторы, что увеличивает сократимость миокарда, ЧСС и сердечный выброс. Потребность миокарда в кислороде возрастает в большей степени, чем возможность увеличения его доставки. В высоких дозах (8-20 мкг/(кг х мин)) преобладает стимуляция α1-адренорецепторов, что вызывает увеличение ОПСС и снижение почечного кровотока. Непрямое действие дофамина, обусловленное усилением высвобождения норадреналина в синаптичес-кую щель, проявляется в дозах > 20 мкгДкг х х мин).
Дофамин увеличивает сердечный выброс, поддерживает АД и почечный кровоток, поэтому его широко используют в лечении шока. Дофамин часто применяют в сочетании с вазодилататором (например, с нитроглицерином или нитропруссидом), что снижает постнагрузку и дополнительно увеличивает сердечный выброс (гл. 13). Положительный хронотропный и аритмогенный эффекты ограничивают назначение дофамина некоторым больным.
Существуют два экспериментальных препарата, также стимулирующих допаминергические рецепторы. Допексаминактивирует β2-адреноре-цепторы и Дa1-рецепторы. Следовательно, он вызывает периферическую вазодилатацию, повышает сердечный выброс без изменения потребности миокарда в кислороде и увеличивает почечный кровоток. Фенолдопам,новый селективный аго-нист ДА1-рецепторов, снижает АД и параллельно с этим улучшает почечный кровоток.
Дозировка и форма выпуска
Дофамин применяют методом длительной инфузии в дозе 1-20 мкг/(кг х мин). Раствор для инфузий должен содержать 400 мг дофамина в 1000 мл 5 % глюкозы (400 мкг/мл). Форма выпуска — ампулы емкостью 5 мл, содержащие 200 или 400 мг дофамина.
Изопротеренол
Эффекты и применение
Изопротеренол — селективный агонист β-адренорецепторов. Стимуляция β1-адренорецепторов увеличивает ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс. Стимуляция β2-адренорецепторов снижает ОПСС и диастолическое АД. Потребность миокарда в кислороде увеличивается, тогда как доставка его снижается; из-за этого дисбаланса изопротеренол не подходит для инотропной поддержки в подавляющем большинстве случаев. Иногда изопротеренол ликвидирует устойчивую к атропину брадикардию, полную поперечную блокаду, служит эффективным антидотом при передозировке β-адреноблокаторов. Во всех вышеуказанных случаях изопротеренол дает время, необходимое для подготовки к электрокардиости-муляции (ЭКС). Вместо изопротеренола для брон-ходилатации сегодня используют селективные β2-адреномиметики. Изопротеренол снижает легочное сосудистое сопротивление у некоторых больных с легочной гипертензией и может быть полезен при пороках митрального клапана.
Дозировка и форма выпуска
Изопротеренол применяют в виде длительной инфузии в дозе 1-20 мкг/мин; дозу титруют по величине ЧСС. Раствор для инфузий должен содержать 1 мг изопротеренола в 500 мл 5 % глюкозы (2 мкг/мл). Форма выпуска — ампулы емкостью 1,5 или 10 мл, содержащие 0,2 мг изопротеренола в 1 мл.
Добутамин
Эффекты и применение
Добутамин — относительно селективный β1-адре-номиметик. В результате увеличения сократимости миокарда возрастает сердечный выброс, что является главным гемодинамическим эффектом препарата. Обусловленное активацией β2-адренорецепторов уменьшение ОПСС предотвращает значительный подъем АД. Давление наполнения левого желудочка снижается, в то время как коронарный кровоток возрастает. Тахикардия выражена слабее, чем при назначении других β-адреноми-метиков. Эти благоприятные эффекты делают добутамин препаратом выбора при сочетании ИБС с сердечной недостаточностью, особенно при исходно повышенных ОПСС и ЧСС.
Дозировка и форма выпуска
Добутамин применяют в виде длительной инфузии в дозе 2-20 мкг/(кг х мин). Раствор для инфузий должен содержать 1 г добутамина в 250 мл 5 % глюкозы (4 мг/мл). Форма выпуска — флаконы емкостью 20 мл, содержащие 250 мг добутамина.
Адреноблокаторы
Адреноблокаторы связываются с адренорецепто-рами, но не активируют их. Адреноблокаторы предупреждают активацию адренорецепторов ка-техоламинами. Как и адреномиметики, адрено-блокаторы отличаются по характеру взаимодействия с различными типами адренорецепторов (табл. 12-3).