Дневник наблюдений и назначений
| Дата, время | Наблюдение | Назначение |
| 05.04.13 | Жалобы:отмечает улучшение общего самочувствия. Объективный статус: Общее состояние:удовлетворительное. Общий осмотр: АД 130/80 мм рт ст, ЧСС 68, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. | Sol. Enapi Sol. Emоxypini Sol. Furosemidi Sol. Ceftriaxoni Tab. Aspicardi Tab. Bisoprololi Tab. Ramiprili Tab. Amlodipini Tab. Hypothiazidi Tab. Lipromaci Tab. Sоmnoli |
ЭПИКРИЗ НА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Ф.И.О. пациента, возраст: Петрушкевич Галина Владимировна, 64 года.
Адрес регистрации: г. Минск, пр. Рокоссовского 30-2-77.
Даты нахождения в стационаре: с 22.03.13 по 05.04.13.
Диагноз заключительный клинический:
Основной: ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 2 степени риск 3. Гипертонический криз 2 порядка от 22.03.2013г., не осложненный, купирован.
Осложнения основного: ХСН ФК 2 (Н2А). Гипостатическая двусторонняя нижнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: Ангиолипома правой почки. Диабетическая и гипертоническая ангиопатия сетчатки ОИ. Сахарный диабет 2 типа, состояние клинико-метаболической субкомпенсации.
Состояние и жалобы при поступлении:состояние средней тяжести, жалобы на выраженную слабость, головокружение.
Консультации врачей - узких специалистов, консилиумы врачей:
О/окулист 25.03.13, Кардиохирург.
Результаты инструментальных и аппаратных методов исследования:
Тест 6 мин ходьбы 380 м ФК П; Р-графия ОГК 27.03 – ВГ МК 2 ст. Нельзя исключить двустороннюю нижнедолевую пневмонию; Р-графия ОГК 03.04 № 450454/3 – Эмфизема, диффузный пневмосклероз. Корни тяжистые, синусы свободные, увеличин ЛЖ, аорта уплотнена; ЭхоКГ 05.04 – ЛП 35 КДО 102 КСО 28 УО 74 ФВ 72/64. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 40 мм. АоК – уплотнены правая корон. И некорон. Створки, уплотнено фиброзное кольцо. ЛП – полость не расширена.
МК – створки незначительно уплотнены, регургитация 2 ст с градиентом 106 мм рт ст. ЛЖ – полость не расширена, гипертрофия базального сегмента МЖП, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ по 1 типу; УЗИ почек 02.04 – Ангиолипома правой почки;
Результаты лабораторных исследований: ОАК 22.03 – соэ 17 Л 8,2 Эр 4,92 Hb 132 тром 242 эоз 0 пал 3 сег 52 лимф 40 моноц 5; БАК 23.03 – моч 8.1 креат 0,091 белок 74,6 глюк 7,7 билир 22,9 алт 15 аст 20 к 4,4 на 144 хл 103; БАК 27.03 – билир 20,8-6,9-13,9 холест 4,685 тригл 1,47 ЛПВП 1,42 ЛПОНП 0,668 ЛПНП 2,27 КА 2,275
03.04 глюкоза крови 8,14; Ан мочи 26.03 микроальбумин 14; ОАМ 23.03 – пл 1020 белок, сахар – нет, эпителий 2-4 в поле зрения, лейкоциты 2-4 в поле зрения.
Состояние при выписке: удовлетворительное.
Проведенное лечение: энап в/в; эмоксипин в/в; фуросемид в/в; цефтриаксон в/в; аспикард; бисопролол; рамиприл; амлодипин; гипотиазид; липромак; сомнол; диувер; ШКЗ; школа АГ; надвенная лазеротерапия; седативный сбор; униспок; ЛФК.
Профиль АД : 23.03 – 170/100, 150/90, 145/85, 150/70;
25.03 – 175/95, 155/80, 140/90, 155/75
Рекомендации:
1. ИПР
2. Набл участкового терапевта, кардиолога
3. Гипохолестериновая диета/контроль липидограммы через 1 и 3 мес п/выписки.
4. Контроль потребления жидкости, соли. Продукты богатые микроэлементами/калий, йод, магний, кальций и др/
5. Дозированные ФН в тренировочном режиме
6. Аспикард 75 мг 1 т вечером п/е.
7. Бисопролол 2,5 мг утром под контр ЧСС.
8. Рамиприл 10 мг вечером под контр АД.
9. Амлодипин 10 мг вечером под контр АД.
10. Липромак 20 м вечером п/е под контр липидограммы, трансаминаз
11. Церебропротекторы курсами.
12. Диувер 5 мг утром 2 р/нед.
Дата: с30.03.2012 года по 05.04.2013 года
Куратор: Кевлич Вероника
ЛИТЕРАТУРА
1. Милькоманович В.К.Атлас клинического исследования». -Мн.: Вышэйшая школа, 2006.
2. Гребцова Н.Н.Пропедевтика в терапии. - М: Эксмо, 2008
3. Милькоманович В.К. Терапия. - Мн.: Вышэйшая школа», 2005.
4. Смолева Э.В., Аподиакос Е.ВТерапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. - Ростов на Дону: «Феникс», 2008.
5. Артишевская Н.И. и др. Терапия с основами реабилитации. - Мн.: Вышэйшая школа, 1998.
6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни. Ч. 1-2. - М: Медицина, 1992.
7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. - Мн.: Вышэйшая школа», 2009.
8. Шелехов К.К.Фельдшер скорой помощи». - Ростов на Дону: «Феникс», 2009.
9. В.П. Царев, И.И. Гончарик.Внутренние болезни. - Мн.: Вышэйшая школ»,
2005.
10. Инструкциипо технике выполнения лечебных и диагностических процедур
и манипуляций по дисциплине «Терапия» по специальности «Лечебное дело»
2-79 01 01.
11. Протоколы РБ (стандарты) лечения и оказания неотложной помощи.
12. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т. I, II , III . - Мн.:
Вышэйшая школа, 1995, 1996, 1997.
13. Матвейков Г.П. Лечение внутренних болезней. - Мн.: Беларусь, 1997.
14. Смирнов А.Н. и др. Амбулаторная диагностика важнейших внутренних
заболеваний. - Л.: Медицина, 1984.
15. Образовательный стандарт:среднее специальное образование,
специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело» - РД. РБ 02100.4.134-2006.
16. Стандарт оказания неотложной медицинской помощи.