Тема 15. Ревматическая лихорадка. Митральные пороки

Контрольные вопросы:

1. Определение и клинико-морфологическая сущность острой ревматической лихорадки.

2. Основные синдромы при ОРЛ. Особенности суставного синдрома. Критерии диагностики.

3. Классификация ОРЛ. Формулировка диагноза.

4. Дифференциальный диагноз ОРЛ и инфекционного эндокардита, миокардита.

5. Лечение ОРЛ. Первичная и вторичная профилактика РЛ.

6. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Патоморфологические изменения клапанного аппарата при ХРБС. Структура клапанных пороков при ХРБС.

7. Митральный стеноз: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы, данные физикального обследования, данные дополнительных методов исследования, принципы ведения пациентов.

8. Митральная недостаточность: этиология, нарушения гемодинамики, симптомы, данные физикального обследования, данные дополнительных методов исследования, принципы ведения пациентов.

9. Показания к оперативной коррекции митральных пороков.

10. Принципы ведения пациентов с клапанными протезами.

Рецепты: бензилпенициллин фл., бензатинпенициллин (экстенциллин) фл., азитромицин таб. амоксициллин таб., диклофенак таб., ацетилсалициловая кислота таб., преднизолон таб., варфарин таб.

Задача 1.

Больная 18 лет. Жалобы на боли в коленных, локтевых и плечевых суставах, подъем температуры тела до 38°С, слабость, чувство тяжести в области сердца, слабость, потливость, одышку при подъеме на 2-й этаж, нарушение почерка.

Из анамнеза: Заболевание началось через 10 дней после катаральной ангины с болей в суставах, повышения t тела.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. При разговоре у пациентки часто поддергивается угол рта. На коже шеи несколько бледно-розовых высыпаний в виде колец, на лице румянец. ЧДД 24в мин. Дыхание везикулярное. Пульс 100 в мин., АД 100/60мм рт.ст. Перкуторно правая и левая границы относительной сердечной тупости расширены на 1 см.

Аускультативно:

на верхушке на мечевидном отростке

I II I II I II I II

на основании справа и слева

I II I II

Живот мягкий безболезненный, печень 9/8/7см, селезенка 4х6см. Отеков нет. Коленные, локтевые, плечевые суставы гиперемированы, отёчны, горячие на ощупь.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 в мин., вольтаж снижен, эл. ось не отклонена, РQ 240 мс.

ЭхоКГ: аорта и клапаны не изменены, ЛП 43 мм, ЛЖ 58 мм, МЖП=ЗСЛЖ=8 мм, ФВлж 40%. Правые отделы умеренно расширены. Очаговых нарушений сократимости нет. По допплеру: на митральном и трикуспидальном клапанах регургитация ++.

Анализ крови: эр. - 3,6´10¹²/л, Нв-130 г/л, лейк.-18,0´10⁹/л, нейтрофилы-п/я- 10%, с/я - 41%, СОЭ - 48 мм/час. СРБ +++, АСЛ-О - титр 1:500, фибриноген - 7,0 г/л.

Задача 2.

Больной В., 38 лет. Поступил в клинику с жалобами на одышку при минимальной нагрузке и в покое, ощущение неритмичного сердцебиения, слабость.

Из анамнеза: в 17 лет переболел ревматической лихорадкой. Одышка при умеренной нагрузке появилась 3 года назад. Ухудшение состояния последние 2 дня, когда после работы в саду почувствовал неритмичное сердцебиение, усиление одышки.

Объективно: состояние средней тяжести, акроцианоз. Дыхание в легких жесткое, в нижних отделах - крепитация. ЧДД 26 в мин. Пульс 82 в мин, неритмичный, неравномерный. АД 110/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок в 5 м/р на 1 см кнутри от СКЛ. ЧСС 106 в мин. Тоны сердца неритмичные. На верхушке 1-й тон хлопающий, выслушивается щелчок открытия митрального клапана, диастолический убывающий шум громкостью 3-4 балла, без иррадиации. Акцент 2-го тона на легочной артерии.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.