Аускультация сердца!!!!!!!!!!!!!!!!!??????????????

Status praesens

1. Состояние

2 критерия:

Степень выраженности синдрома токсикоза (нарушение сознания, поведения, сна, аппетита, судороги, одышка, мраморность/цианоз кожи, гипотония)

Степень выраженности функциональных нарушений пораженного органа или системы

2. Сознание

3 вопроса:

Как тебя зовут?

Где ты сейчас находишься?

Какое сейчас время года?

3. Поведение

Как засыпает?

Как аппетит?

Настроение наблюдаем

4. Положение

5. Habitus

Телосложение – соотношение головы, туловища, конечностей

Конституция

Рост

Питание

Выражение лица

Взгляд

Походка

Осанка

1 этап – осмотр в анфас

-положение головы (срединное)

-симметричность расположения ключиц (на одном уровне)

-симметричность расположения гребней подвздошных костей (на одном уровне)

-верхние конечности (заканчиваются на одном уровне)

2 этап – осмотр в профиль

-живот (на одном уровне с грудной клеткой)

-лопатки (плотно прилегают к грудной клетке)

-физиологические изгибы (сохранены)

Подводим к стене спиной, прижимая затылок, лопатки, ягодицы, пятки, и измеряем глубину шейного и поясничного лордоза с помощью сантиметровой ленты (млшкол – 3-4 см, старшшкол – 4-6 см)

3 этап – осмотр со спины

-симметричность плеч

-симметричность нижних углов лопаток

-расстояние от нижних углов лопаток до остистых отростков позвоночника

-симметричность треугольника талии

-оси Ахилловых сухожилий (параллельны)

4 этап – поза просителя

- проводим ручкой или пальцем линию по остистым отросткам, оцениваем наличие сколиоза

Стигмы дисэмбриогенеза

Осмотр по системам

1. Кожа и видимые слизистые

Критерии осмотра:

- цвет и чистота кожи, наличие рубцов от BCG, выраженность венозной сети

- состояние придатков кожи (волосы и ногти)

- видимые слизистые (конъюнктива, склеры, полость, рта)

Осмотр

Обследование кожного покрова начинается с тщательного осмотра кожи волосистой части головы, за ушами, шеи, туловище, естественные складки, паховые и ягодичные области, конечности, ладно, подошв, межпальцевых промежутков. Окраску можно правильно оценить только в случае, если осмотр проводится при естественном освещении

Осмотр конъюнктивы – большими пальцами оттягиваем вниз нижнее веко. Просим ребенка посмотреть вверх

Осмотр полости носа – левую руку на лоб, большим пальцем правой руки поднимаем кончик носа и осматриваем слизистую

Осмотр полости рта – врач по правую руку от пациента. Левую руку кладем на лоб, в правой шпатель – держим как ручку. Сначала осматриваем кайму губ, преддверие полости рта, просим открыть рот, сначала смотри слизистую щек, далее шпатель заводим с угла рта, кладем на корень языка и просим сказать «А-А-А». Тем самым осматриваем состояние небных миндалин, заднюю стенку глотки, мягкое небо, язык и зубы.

Осмотр миндалин – делим небо на 2 половины. Половину зева до язычка делим на 3 равных части. Если увеличенная миндалина на уровне 1-й линии – 1-й размер. На уровне 2-й – 2-й размер, на уровне 3-й линии – 3-й размер.

Пальпация (поверхностная)

-влажность

-чувствительность

-температуру

Пальпация (глубокая)

-эластичность

В складку собирается только кожа на разгибательной поверхности локтя, тыльной поверхности кисти и стоп. Складка расправляется в течение 1 сек.

-ломкость сосудов (симптом «щипка»)

На внутренней поверхности бедра и плеча осуществляем защипывание (отсутствие кровоподтеков = отрицательный симптом)

-тонус сосудов

Ребром шпателя проводим крест на грудной клетке спереди, захватывая верхнюю часть передней брюшной стенки

2. ПЖК

Осмотр

-степень развития ПЖК

-равномерность распределения

-отеки

Сначала осматриваем лицо, особое внимание области глаз. Далее осмотр передней брюшной стенки, пупок, поясничную область, тыл кистей, голени, тыл стоп, мошонка (у мальчиков)

Пальпация

-толщина ПЖК (на уровне пупка, 4 межреберье между соском и грудиной, под углами лопаток, внутренняя поверхность плеча, внутренняя поверхность бедра)

-тургор (внутренняя поверхность бедра, плеча) – захватываем кожу и ПЖК

- пальпация отеков

Отеки пальпируем в поясничной области (сверху вниз в симметричных точках) давим 3 раза большими пальцами, далее проводим по надавленным точкам, оценивая следы, после надавливания снизу вверх. Далее пальпируем тыл кистей, голени, тыл стоп.

3. Физическое развитие см. у себя в блокноте, mate.

4. Мышечная система

Осмотр (общий)

-состояние

-положение

-походка

-осанка

Осмотр (системный)

-степень развития мышц

-тонус мышц (осанка, походка, положение, симптом «складного ножа», «зубчатого колеса», дряблых плеч», пробы на координацию движений:

1. поза Ромбрерга – положение стоя, пятки и носки вместе с закрытыми глазами и вытянутыми руками

2. пальце-носовая проба – способность пациента попадать указательным пальцем в кончик носа с закрытыми глазами

3. колено-пяточная – пациенту, лежащему на спине, предлагают провести пяткой 1 ноги по передней поверхности голени 2-й нгои от коленного суства до голеностопного)

Симптом «складного ножа» - сгибаем руку в локтевом суставе (если +, то рука сгибается как складной нож)

Симптом «зубчатого колеса» - пассивное сгибание и разгибвание конечности в локтевом суставе. (если +, то при исследование есть ощущение прерывистости (ступенчатости) движения в виде равномерных толчков)

Симптом «дряблых плеч» - приподнимаем ребенка за подмышки (если +, то вовремя поднятия со стороны спины, голова глубоко погружена в плечи)

-сила мышц и симметричность (см.ПВБ)!!!!!

Пальпация

5. НПР – см.в блокнотик

6. Органы дыхания – долг

7. Органы МВП

Общий осмотр:

-состояние (степень выраженности болевого, отечного синдромов и дизурические расстройства + степень токсикоза

-сознание

-поведение (сон, аппетит, настроение)

-положение

-habitus (телосложение, рост, выражение лица, цвет кожного покрова

Осмотр (системный)

Кожа

ПЖК

-осмотр отеков (скрытые отеки: ежедневное взвешивание, суточный диурез, определение окружности живота, «волдырная» проба, степень протеинурии, проба по Зимницкому)

-осмотр живота

Пальпация (поверхностная) кожи:

-температура

-влажность

-болезненность

- передней брюшной стенки – острый живот?

Пальпация (глубокая)

-отеки (см.раннее)

-почки

Проводится в положении на спине или стоя. В горизонтальном положении по методу Образцова-Стражеско. Ребенок лежит горизонтально с согнутыми ногами в коленях, руки вдоль тела. Врач по правую руку пациента на стуле. При пальпации правой почки, подкладываем ладонь левой руки под поясничную область ребенка, таким образом, чтобы кончики пальцев были вблизи позвоночника, а указательный палец был чуть ниже 12-го ребра. При пальпации левой почки, ладонь двигаем дальше и располагаем под левой поясничной областью. Несколько согнутые 4 пальца правой руки устанавливаются чуть ниже края реберной дуги. Кнаружи от прямой мышцы живота. Пальцы постепенно погружаются вглубь брюшной полости на выдохе, тогда как ладонь левой руки, напротив, как бы приподнимает поясничную область, стараясь приблизить её к пальпирующей правой. Достигнув предела погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничнуб область, просим ребенка сделать глубокий вдох и придавливая почку к задней стенке брюшной полости, совершают скользящее движение вниз. В момент соскальзывания можно пропальпировать опустившийся нижний полюс почки, форму, болезненность. Для исключения патологической подвижности почек, проводится пальпация в вертикальном положении. При пальпации стоя, туловище наклоняем на 90 градусов, руки опущены. Левая рука на поясничной области, правая кнаружи от прямой мышцы живота ниже реберной дуги. Техника такая же как и при пальпации лежа.

-определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации

Пациент в горизонтальном положении с полусогнутыми коленями. Устанавливаем руку помощника краем ладони на среднюю линию живота. Врач наклоняет левую руку на правый фланк живота, а другой рукой наносит короткие, легкие толчки по левому фланку живота, и наоборот.

-определение болезненности мочеточниковых точек

Верхние – место пересечения наружных краев прямой мышцы живота с горизонтальной линией, проходящей через пупок

Средние – место пересечения внутренних краев прямой мышцы живота с линией, проходящей через передневерхние ости подвздошных костей

Нижние –у входа мочеточников в мочевой пузырь над лоном

Пальпируем большими пальцами, симметрично

Перкуссия

- определение наличия свободной жидкости в брюшной полости

Ребенок лежа на сине, палец-плессиметр располагаем параллельно белой линии живота и посредственной перкуссией, перкутируем по передней брюшной стенку от пупка к боковым отделам живота. Границу перехода тимпанита в тупой звук отмечаем к стороне тимпанита. Затем поворачиваем пациента на бок (правый) под углом 45 градусов и перкутируем по тем же линиям.

- перкуссия почек (симптом «Пастернацкого»)

Врач располагает ладонь на поясничную область ребенка непосредтственно на область 12 ребра. Справа и слева от позвоночника и и ребром ладони правой руки врач наносит несильные, короткие удары

-перкуссия мочевого пузыря

Палец-плессиметр располагаем на передней брюшной стенку параллельно лобку и пол белой линии живота от пупка вниз (перкуссия тихая)