Особенности и проблемы рынка
В настоящее время система здравоохранения (ЗД) Казахстана находится в процессе институционального преобразования и интенсивного реформирования, перехода от старой советской системык построениюновой модели здравоохранения, соответствующей стратегии развития Казахстана и мирового сообщества. Длясоздание общества благоденствия на основе сильного государства, с развитой экономикой и возможностью всеобщего труда, необходимо улучшать здоровье нации, иметь достаточный уровень трудовых ресурсов, восполнять демографические пробелы и снижать смертность населения. Опыт развитых стран показывает, что одним из путей построения адекватной модели здравоохранения, способной ответить на приоритетные вызовы современности в области улучшения состояния здоровья населения является приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи с ориентацией на общую врачебную практику (ОВП). Система здравоохранения переориентируется из отрасли, направленной на лечение больных, на профилактическую медицину, где ключевой фигурой должен стать врач общей практики.
Старая модель ЗД, оставшаяся после развала СССР, основывалась на принципах:централизованного управления и общественной солидарности; гарантированной бесплатной медицинской помощи, доступности здравоохранения для всех граждан;планового государственного финансирования, отсутствия частной медицины и института семейных врачей, жёсткого прикрепления населения к медицинским организациям по месту прописки. Медицинская помощь в СССР осуществлялась в трёх горизонтальных направлениях через вертикальную систему лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ):
· помощь взрослому населению,прикрепление к поликлиникам/ ФАП →больницы → специализированные институты;
· педиатрическая помощь, через детские поликлиники → больницы →институты/центры педиатрии;
· охрана материнство и младенчество, прикрепление к женским консультациям → роддома/больницы →институты охраны здоровья матери и ребёнка.
Недостатками советской модели ЗД являются болезнецентрический принцип оказание помощи и ориентированность на лечение болезни, а не на профилактику. Поэтому развитие медицины в СССР имело исключительно экстенсивный характер, с каждым годом увеличивалось количество врачей, медсестёр и больничных коек при хроническом недофинансировании системы. Плановая экономика и жёсткое прикрепление пациентовк месту проживание порождало низкое качество медицинских услуг, отсутствие конкуренции среди врачей и невнимание к нуждам пациентов, слабое развитие медицинских технологий и недоступность эффективных лекарств. Еще одним недостатком системы стало специализация первичной помощи, функции участковых терапевтов размывались и они перестали нести ответственность за здоровье пациентов, что в свою очередь дискредитировало значимость ПМСП в социуме.
Активная модернизация казахстанской системы ЗД началось с 2005 года.Была осуществлена «Государственная программа реформирования и развития здравоохранения РК на 2005-2010 годы», в рамках которой проводилась реформа ПМСП с 2005-2007 – эволюционное внедрение принципов ОВП при сохранение и развитие действующей сети амбулаторно-поликлинических организаций. С 2008-2010 прошёл переход на ОВП: появление центров семейной медицины, семейно-врачебных амбулаторий, поликлиник смешанного типа, где приём на участкеведут и терапевты, и ВОПы.
В настоящее время реализуется «Государственная программа развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы». Программа нацелена на создание новой эффективной модели ЗД в РК, при ее разработке учитывали опыт реформирования системы ЗД в развитых странах мира, наиболее эффективные подходы и принципы оказания медицинской помощи, в том числе опирались на лучшие стороны советской системы. Так, сохранились принципы государственного контроля и регулированиясистемы ЗД, равного доступа всех граждан страны к получению бесплатной гарантированной медицинской помощи (ГОБМП) за счет бюджетных средств, многоуровневой системы медицинской помощи с чётко дифференцированной структурой поставщиков услуг. Однако, в современной модели акценты направленына профилактику заболеваний путем реформирование службы ПМСП,действующей по принципу общей врачебной практики; развитие конкуренции за счет свободного выбора врача, стационара и поликлиники;на ориентацию медицинских работников на конечный результат и на пациента,на политикуразумного использования ресурсови сдерживания расходов путем внедрения ЕНСЗ и информационных технологий.
Переход к оказанию ПМСП по принципу общей врачебной практики оказался чрезвычайно трудным, т.к. потребовал разработки новых нормативно-правовых документов, изменения форм финансирования и оплаты труда, создания и апробации различных моделей организации общих врачебных практик и психологической перестройки как медицинского персонала, так и населения.
Ключевой проблемой оказалось неприятие населением принципа семейной медицины: люди хотят как и прежде получать первичную помощь в детских поликлиниках, женских консультациях и у участковых терапевтах, и, конечно же, самостоятельно обращаться к узким специалистам в поликлиниках. Им кажется, что таким образом они получат качественное лечение, причины такого мышления надо искать в устаревшем советском менталитете, привычках, неинформированности и недоверии к квалификации ВОП.
Проблема кадрового дефицитаВОП и их недостаточного профессионального уровняостаётся одной из ведущих задач формирования системы семейной медицины.Кадровый дефицит связан с непрестижностью профессии, чрезмерной загруженности участковых врачей, значительным документооборотом, слабой материально-технической базой поликлиник и невысокой оплаты труда работников первичного звена. Выпускники медицинских вузов предпочитают программы узкой специализации (хирургия, гинекология, урология и т.д.), так как госпитальный сектор более престижен, имеет лучшую инфраструктуру и финансовую обеспеченность. Имеет место кадровый дисбаланс, дефицит врачей в ПМСП и переизбыток на стационарном звене.
При установленной нагрузке на врачей ВОП –2000 человек (взрослые +дети), участковых терапевтов– 2200 взрослого населения и педиатров 900 детей, потребность во врачах ВОП составляет более 8,5 тысяч человек при населении более 17 млн. человек. По данным МЗиСР РК в 2013 году в первичном звене работало около 2,5 тыс. ВОП(4% от числа всех врачей),около 5 тыс. участковых терапевтов и педиатров, которые нуждаются в переподготовке по общей врачебной практике (см. Табл.1). В случае интенсивной переподготовки врачей других специальностей в ВОП и удержании их на амбулаторно-поликлиническом звене, на заполнение этой потребности уйдёт до 7-8 лет (до 2021-2022 гг).
При развитии событий по другому сценарию – постепенному, естественному вытеснению врачей старой формации новыми врачами общей практики потребуется до 10-12 лет (до 2024-2026 гг) для перехода всей системы ПМСП на принципы общеврачебной практики. В Германии врачи общей практики составляют почти половину всех врачей в стране, 90 % граждан этой страны имеют своего домашнего врача. В США 47 % всех обращений за медицинской помощью приходится на врача общей практики. В Швейцарии число врачей общей практики составляет 73 % от числа всех врачей.
| Примерная потребность в ВОП в РК (из расчета 1 ВОП на 2000 населения) | 8 583* |
| Число выпускников медвузов РК, завершающих обучение в интернатуре по специальности ВОП 2013-2014 уч году (около 30% от всех выпускников-интернов) | |
| Число ВОП, работающих в системе амбулаторно-поликлинической помощи на участках (на 2012г) | 2386** |
| Число участковых терапевтов (на 2012г) | |
| Число участковых педиатров (на 2012г) |
*По состоянию на декабрь 2013 год население РК составило 17165200 человек. Сборник «Социально-экономическое развитие Республики Казахстан, январь 2014», Агентство РК по статистике, http://www.stat.gov.kz/
**По данным компании «Мединформ», 2012 г
Таблица 1. Потребность и подготовка врачей общей практики в РК
Источник: результаты анкетирования.Первичная медико-санитарная помощь /под ред. А.А. Аканова. – Алматы, 214; ISBN 978 – 601 – 305 – 002 - 7
Еще одной серьёзной проблемой является нежелание и сопротивление терапевтов и педиатров переквалифицироваться в ВОП, так как это требует расширения и усложнения их профессиональных компетенций, значительных временных затрат и необходимостипринимать решения в условиях недостаточной определённости (терапевты бояться брать ответственность за детей, педиатры – взрослых), большинство из них лица предпенсионного возраста. Кроме того, в ВУЗах ощущается нехватка квалифицированного профессорско-преподавательского состава, способногоадекватно обучать студентов. Эти причины обуславливают недостаточный уровень профессиональной подготовки ВОП.
Основным препятствием развития рынка услуг врачей общей практики является низкое финансирование отрасли. В общем объёме расходов на здравоохранение в рамках ГОБМПв 2013 годудоля расходов на ПМСП составляет всего лишь 14% (117,35млрд. тенге). Общий объем расходов на ЗД достиг838,2 млрд. тенге (5,6 млрд. $), что составляет 2,4 % от ВВП страны (Рис.1). Хотя объёмы государственного финансирования на здравоохранение растут с каждым годом, ПМСП финансируется по остаточному принципу.Это определяет и слабую материально-техническую оснащённость организаций первичного звена, низкие зарплаты медицинских работников, не привлекательность услуг ПМСП для развития частного сектора.
Рисунок 1. Расходы государственного бюджета на Здравоохранение
Источник: МЗ и СР РК
Вместе с тем, ситуация должна измениться к 2015 году, т.к. расходы на ПМСП должны достигнуть 30%, а к 2020 году – 40% от общего уровня расходов в объёме ГОБМП.
Тенденции и возможности
Казахстанский рынок здравоохранения является одним из самых динамично развивающихся рынков, показывающий стабильный рост за последнее десятилетие. Основным игроком является Государство, доля которого составляет 80-90% от общего объёма, частный сектор также показывает стабильный рост и развитиеза счет секторов медицинских услуг и фармацевтической продукции. Значительное государственное присутствие связано с национальной политикой построениямодели государственной медицины с бюджетной системой финансирования.С этой целью делаются значительные бюджетные инвестиции на модернизацию медицины, обновление основных фондов лечебных учреждений, приобретение лекарственной продукции и медицинских технологий, подготовки кадров за рубежом. Источниками финансирование являются средства республиканского и местных бюджетов; средства добровольного страхования;средства, полученные за оказание платных услуг. Для оптимизации финансирования системы ЗД в 2010 году была создана система централизованной оплаты медицинских услуг в рамках ГОБМП по единым стандартам и тарифам, действующей на всей территории Казахстана:Единая национальная система здравоохранения (ЕНСЗ). Оплата стационарной и стационарзамещающей помощи осуществляется в рамках ЕНСЗ с 2010 года, оплата услуг ПМСП с 2014. Создание ЕНСЗ позволило внедрить рыночные механизмы в сферу медицинских услуг, развивать конкурентную среду среди медицинских организаций путем внедрения принципа свободного выбора пациентом врача и ЛПУ; повысить мотивацию медицинских организаций (как поставщиков медицинских услуг) к оказанию качественной и доступной медицинской помощи, внедрить дифференцированную оплату труда медицинских работников, ориентированную на конечный результат; повысить прозрачность процесса оказания медицинских услуг; повысить эффективность использования ресурсов.
Совершенствование финансирования системы первично медико-санитарной помощи в рамках ЕНСЗ осуществляется путем внедрение частичного фондодержания и дополнительного компонента к тарифу ПМСП.Система фондодержания – это наиболее прогрессивный метод оплаты труда работников ПМСП, организация получает бюджетные средства на основе подушевой оплаты за каждого прикреплённого человека, что даёт возможность повысить заинтересованность ВОП в здоровом населении, а также стимулирует медицинский персонал внедрять современные эффективные методы профилактики.Частично фондодержащиеорганизации ПМСП получают свой бюджет в размере 65%на оплату труда ВОП, 3 прикреплённых к нему медсестёр, психологов и социальных работников, коммунальные и прочие услуги и часть бюджета(35%)на консультативно-диагностическую помощь (приём узких специалистов, диагностические и другие манипуляции). При этом им предоставляется выбор самим распоряжаться бюджетными деньгами: оплачивать каждый случай направления в специализированную поликлинику или вместо направления туда, лечить у себя и платить своим собственным врачам(Рис.2).
Рисунок 2. Структура Комплексного подушевого норматива КПН
Источник: МЗ и СР РК
Гарантированная часть комплексного подушевого норматива (КПН)в 2013 году составляла в среднем по РК 709 Тенге в месяц на одного человек, в 2014 году запланировано 808 Тенге, в 2015 вырастет до 899 Тенге (Рис.3).
Еще одним прогрессивным методом стимуляции работников ПМСП (ВОП, участковых терапевтов, СМП и др.) является внедрение стимулирующего компонента к подушевому нормативу - СКПН. С 2014 года СКПН составляет 100 Тенге за одного пациента в месяц, в 2013 году – 50 тенге. Организация может получить его при достижении индикаторов конечного результата деятельности: отсутствия материнской и детской смертности, жалоб, своевременное выявление онкопатологий и туберкулёза, снижение госпитализаций из-за болезней кровеносной системы (инфаркты, инсульты).
Рисунок 3. Средние ежемесячные затраты на 1 жителя на оказание АПП в рамках ГОБМП на 2014-2016 годы.
Источник: МЗ и СР РК
СКПН должен быть потрачен на материальное поощрение работников ПМСП за достигнутые конечные результаты и на повышение квалификации, переподготовку и обучение работников организации ПМСП, включая командировочные расходы, не менее 5% от полученной суммы. Таким образом, система финансирования ПМСП на основе подушевого норматива позволяет включить наиболее действенные механизмы стимуляции, и производителей услуг - медицинских работников, и потребителей – населения, «деньги следуют за пациентом». Опыт Британии, где уже более 70 лет первичная помощь осуществляется по такому принципу, доказывает ее эффективность и надёжность, а врачи ВОП пользуются заслуженным авторитетом и уважением общества.
В Казахстане, следует ожидать в ближайшие годы значительный прогресс в развитии рынка медицинских услуг, оказываемых врачами общей практики. Ежегодные инвестиции в здравоохранения увеличиваются в среднем на 15% и до 2020 года должны достигнуть 4% от ВВП.Государством созданы финансовые механизмы поощрения и поддержания деятельности ПМСП; создана нормативно-правовая база, определяющая экономическую самостоятельность ВОП и позволяющая сделать выбор в пользу частной практики, либо оставаться в системе поликлинического звена. В не зависимости от форм собственности организации, где работаетврач общей практики, у него появляются значительные возможности в профессиональной реализации, остаётся только одно условие, привлечение пациентов на свой участок, не менее 2 000 человек. А для этого необходимо профессионально выполнять все свои функции и обязанности, использовать наиболее передовые методы лечения, снижать тревожность и беспокойство населения в вопросах здоровья, стать лидером своей команды и управлять ею, постоянно повышать квалификацию доктора.
Мировая врачебная практика сформировала три модели деятельности семейного врача:
– индивидуальная практика (на уровне врача и/или сестринского медицинского персонала);
– групповая врачебная практика (британская модель, несколько врачей общей практики, объединённых в группу, что позволяет организовать замену докторов, оптимизировать финансовые затраты и трудовые ресурсы);
– центры здоровья (скандинавская модель) — стационарные амбулатории общей практики.
Наиболее приемлемая модель для казахстанских врачей, готовых самостоятельно организовать свою деятельность – групповая врачебная практика. Уже функционирует подобные центры (семейной медицины, семейного здоровья), они самостоятельно заключают договора с Государством,в лице КОМУ (Комитета оплаты медицинских услуг) на получении бюджетных средств для оказания услуг ПМСП и с поставщиками клинико-диагностических и прочих услуг, а также вводят дополнительные платные услуги для иностранцев.
Поддержка отрасли
В Послании Главы государства Н.А. Назарбаева народу Казахстана от 17 января 2014 г«Казахстанский путь – 2050: Единая цель, единые интересы, единое будущее» указано, что… в здравоохранении главный приоритет – развитие первичной медико-санитарной помощи, основанной на принципах общеврачебной практики. Для здравоохранения РК 2014 год стал годом активной трансформации системы ПСМПс цельюпереориентирование ПМСП от реактивного реагирования на болезни на активное управление здоровьем, благополучием и социальными детерминантами здоровья с участием граждан. Как показывает мировой опыт, все успешные системы здравоохранения достигли высоких результатов деятельности и уровня здоровья населения за счет развития ПМСП, как главного элемента здравоохранения. Ключевая роль принадлежит Врачу общей практики, который проводит первый, а в большинстве случаев и завершающий контакт пациента с системой здравоохранения.Показателями эффективности деятельности ВОП является достижения завершение не менее 80% медицинских услуг на уровне первичного звенабез перехода на более дорогостоящие этапы госпитальной помощи.
Программным документом, направленным на поддержание отрасли является Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан на 2011-2015 годы».Основной задачей программы является совершенствование организации, управления и финансирования медицинской помощи в Единой национальной системе здравоохранения, основанной на приоритетном развитии первичной медико-санитарной помощи. Для выполнения этих задач, предусмотрены следующие меры:
· пересмотр организационной структуры поликлиники,
· создание четырёх самостоятельных центров семейного здоровья на базе действующих как отдельных юридических лиц,
· внедрение дополнительного компонента к тарифу с учетом оценки результатов деятельности организаций ПМСП и модели частичного фондодержания, перераспределения финансовых потоков в сторону сокращения расходов на стационарную помощь и увеличения расходов на службу ПМСП и профилактику заболеваний;
· увеличение количества врачей по специальности «Общая врачебная практика» от общего числа врачей ПМСП, в том числе за счет переподготовки,
· совершенствование системы оказания ПМСП на селе,повышениемотивации медицинских работников села (предоставление жилья, выплата единовременных пособий), формирование мобильных медицинских бригад для сельских труднодоступных регионов
· привлечение частных компаний к управлению государственными и ведомственными медицинскими объектами и развитие частного сектора. Стимулирование развития частного сектора: планомерное совершенствование соответствующей нормативной и методологической базы для развития частного сектора в здравоохранении; устранение излишних административных барьеров.
· совершенствование единой информационной системы здравоохранения (ЕИСЗ) развитие информационных технологий;
Значительную финансовую и консультационную поддержку медицинской отрасли оказывает Всемирный Банк.Одной из его совместных инициатив с Правительством РК в рамках стратегического партнёрства,является проект «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан». В рамках проекта был передан «Золотой стандарт» Западной Европы для полного объёма услуг ПМСП, в котором определены общие категории услуг, разработаны методы и критерии для определения перечня услуг ПМСП с учетом разнообразия форм организаций ПМСП и другие технологии развития ПМСП и ОВП.
Еще одним направлением государственной поддержки отрасли является развитие государственно-частного партнёрства в здравоохранении. Об этом говорится в Послании Главы государства Н.А. Назарбаева «Стратегия: Казахстан-2050»: новый политический курс состоявшегося государства» «...Создать условия для роста частной медицины. Во всем развитом мире значительная часть медицинских услуг оказывается частным сектором. Мы должны создать условия для скорого перехода к частным больницам и поликлиникам».Международный опыт показывает, что государственно-частное партнёрство в области здравоохранения приносит неоспоримые выгоды обществу, бизнесу и государству. В странах «большой семёрки», здравоохранение стоит на первом месте по уровню привлечения частныхинвесторов.Государственно-частное партнёрство (ГЧП) – форма сотрудничества между государством и субъектами частного предпринимательства, направленная на финансирование, создание, реконструкцию и (или) эксплуатацию объектов социальной инфраструктуры и жизнеобеспечения.
Рисунок 4. ГЧП в сфере здравоохранения
Источник: МЗ и СР РК
МЗ РК разработан проект «Отраслевой стратегии по внедрению и развитию ГЧП в сфере здравоохранения». Стратегией предусматривается использование международно-признанных схем ГЧП, включая проектирование, строительство, эксплуатацию, передачу в доверительное управление, оказание медицинских и немедицинских услуг (Рис 4).
Партнёрство с частным сектором уже развивается через заключение контрактов на эксплуатационные услуги, сервисное обслуживание медицинского оборудования, сопровождение информационных систем, привлечение частных инвестиций к управлению государственными и ведомственными медицинскими объектами. С внедрением ЕНСЗ в Казахстане количество частных поставщиков медицинских услуг по сравнению с 2009 годом резко возросло, удельный вес в 2013 году составил 17% (2009 – 0%). Примером может служить частный медицинский центр «Мейрим» в Астане, который уже оказывает первичную помощь населению в рамках ГОБМП.
На сегодняшний день сформирован перечень 28 поликлиник и центров ПМСП для строительства с применением механизма ГЧП. Ориентировочная стоимость 28 объектов составляет 42,3 млрд.тенге. При успешной реализации проекта, инструмент ГЧП позволит получить выгоду государству, бизнесу и каждому гражданину республики. Сегодня, Государство крайне заинтересовано в развитии института семейных врачей, оказывает всестороннюю поддержку ВОП, инвестируя значительное бюджетные средства в ПМСП.Существуетединое понимание в медицинской среде и в социуме, значимости эффективногофункционирования первичной помощи для перехода на следующий этап развития медицинской отрасли, создания социально-страховой медицины в 2016-2020 г.
7 Объёмы оказываемых услуг
7.1 Динамика объёмов исследуемых услуг в РК (за 2008-2013 гг.)
Рынок услуг ВОП за последние 5 лет, показывал стабильный рост и вырос за этот период почти в 2 раза. Особенно значительный рост услуг произошёл в 2011 году – почти на 60% в сравнении с предыдущим годом. Рост произошёл вследствие ускоренной переквалификации участковых врачей терапевтов и педиатров наспециальность «врач общей практики» в соответствии программой реформирования службы ПМСП с внедрением принципов общеврачебной практики и института социальной работников (Табл.2).
Таблица 2. Объёмы предоставленных услуг ВОП в млн. тенге.
Источник: Комитет по статистике МНЭ РК
Необходимо отметить, что данные Агентства по статистики включают в себя медицинские услуги, оказанные государственными организациями за счет бюджетных ассигнований, а также негосударственным сектором.
Таблица 3. Объёмы предоставленных услуг ВОП в разрезе секторов в млн. тенге.
Источник: Комитет по статистике МНЭ РК
Таблица 4. Объёмы предоставленных услуг ВОП в разрезе секторов в млн. тенге.
Источник: Комитет по статистике МНЭ РК
Негосударственные организации представлены частными учреждениями: медицинские центры, поликлиники, семейные амбулатории, оказывающие услуги за счет средств самого населения, либо по системе добровольного страхования (ДМС). Организации или частные лица могут купить страховой полис по любой программе страхования, но все они включают первичную амбулаторно-поликлиническую помощь, услуги ВОП. Негосударственный сектор также наращивает объёмы услуг ВОП как за счет финансирования компаниями ДМС, так и за счет средств населения. Однако негосударственный сектор, не смотря на рост за период 2009 – 2013г., демонстрирует снижение доли в общем объёме услуг ВОП с 28 до 23% (Табл.4). Это связано с высоким уровнем государственного влияния всистеме здравоохранения и, в частности, всектор ПМСП, а также существующими барьерами для развития частной медицины и отсутствием на данном этапе обязательного медицинского страхования.
Таким образом, в краткосрочный период 2015-2018г, следует ожидать значительного роста рынка услуг ВОП до 15% ежегодно в связи с перераспределением бюджетных средствиз госпитального сектора специализированной и высокоспециализированной помощи в сектор ПМСП и началом введения страховой медицины с 2017 года. В долгосрочной перспективе 2015-2025г., как прогнозируют эксперты, рынок услуг ВОП стабилизируется и будет показывать ежегодный рост в денежном выражениив среднем на 6-8%.