Системная красная волчанка

Определение. СКВ — заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, характеризующееся системным аутоиммунным поражением соединительной ткани и сосудов.

Классификация. Выделяют 3 варианта течения СКВ: острое, подострое и хроническое и 3 степени активности.

Клиническая картина и диагностика. Для постановки диагноза необходимо учитывать данные клинического и лабораторного исследований, а также результаты гистоморфологического исследования кожи и тканей внутренних органов.

Американской ревматологической ассоциацией предложены следующие критерии для диагностики СКВ:

1. волчаночная бабочка (характерная эритема на лице);
2. дискоидная волчанка;
3. синдром Рейно;
4. алопеция;
5. фотосенсибилизация;
6. изъязвления в полости рта и носоглотки;
7. артрит без деформации суставов;
8. наличие волчаночных клеток;
9. ложноположительная реакция Вассермана;
10. протеинурия более 3,5 г в сутки;
11. цилиндрурия;
12. плеврит, перикардит;
13. психоз, судороги;
14. гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

Диагноз считается достоверным при наличии четырех из вышеперечисленных критериев.

Институтом ревматологии АМН предложены диагностические критерии СКВ, которые подразделяют на большие и малые.

Большие признаки: «бабочка», люпус-артрит, люпус-нефрит, люпус-пневмонит, LE-клетки, антинуклеарный фактор в высоком титре, аутоиммунный синдром Верльгофа, положительный тест Кумбса (гемолитическая анемия), гематоксилиновые тельца в биоптате, характерная патоморфология при биопсии кожи, почек, синовиальной оболочки, лимфатического узла.

Малые признаки: лихорадка выше 37,5°С в течение нескольких дней, немотивированная потеря массы тела, капилляриты на пальцах, неспецифический кожный синдром (крапивница, многоморфная эритема), полисерозит (плеврит, перикардит), лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, миокардит, поражение ЦНС, полиневриты, полимиозиты или миалгии, полиартралгии, синдром Рейно, увеличение СОЭ свыше 20 мм/ч, лейкопения менее 4*10⁹ /л, анемия менее 100 г/л, тромбоцитопения менее 100*10³ /л, гипергаммаглобулинемия более 22%, антинуклеарный фактор в низком титре, свободные LE-клетки, стойкая ложноположительная реакция Вассермана, изменения тромбоэластограммы.

Диагноз СКВ достоверен при наличии 3 больших признаков, среди которых должен быть обязательно 1, 5, 6 и 9 пункты. При отсутствии этих признаков набор симптомов должен быть увеличен (больше 4) за счет включения малых признаков (табл.2).

Дифференциальная диагностика СКВ и других заболеваний должна основываться на тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, проведении необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики, использовании стандартизированных диагностических критериев. Сходные проявления встречаются при различных состояниях, однако всегда можно обнаружить принципиальные различия и особенности, присущие конкретному заболеванию (табл. 3).

Лечение

1. Глюкокортикостероиды (ГКС) являются лекарствами первого ряда при СКВ. Препаратом выбора является преднизолон, который назначают при III степени активности при остром и подостром течении в дозе 40-60 мг внутрь, при II — 30-40 мг, при I — 15-20 мг. Наибольшие дозы преднизолона назначают при люпус-нефрите и нейро-люпусе. При данной органной патологии, а также при особо тяжелом течении СКВ применяют пульс-терапию: в течение 3-5 дней преднизолон (лучше метипред) вводят в/в в дозе до 1000 мг в сутки в сочетании с цитостатиками (циклофосфан до 1 г в сутки), после чего возвращаются к первоначальной дозе ГКС. После достижения отчетливого клинико-лабораторного эффекта дозу кортикостероидов постепенно снижают до поддерживающей дозы (преднизолон 5-10 мг/сут), которая назначается годами. Эквивалентными следует считать следующие дозировки ГКС: 20 мг гидрокортизона - 5 мг преднизолона - 4 мг триамсинолона - 4 мг метилпреднизолона - 0,75 мг дексаметазона (бетаметазона). При назначении кортикостероидов нужно помнить все возможные побочные реакции и осложнения.
   Для уменьшения побочного эффекта ГКС рекомендуется назначить препараты калия, анаболические гормоны, мочегонные и гипотензивные средства, транквилизаторы, противоязвенные средства. При развитии инфекционных осложнений назначают антибиотики, при обострении туберкулеза — противотуберкулезные препараты, при грибковых поражениях — нистатин, леворин. При развитии «стероидного психоза» кортикостероиды отменяют.
2. Назначение цитостатиков (циклофосфамид или азатиоприн в дозе 100-200 мг/сут) показано при:

1) недостаточной эффективности монотерапии ГКС;

2) высокой активности СКВ;

3) люпус-нефрите и нейро-люпусе;

4) целесообразности уменьшения дозы ГКС из-за побочных реакций.

Цитостатики назначают в течение нескольких месяцев, поддерживающую дозу 50-100 мг/сут больные принимают в течение нескольких лет. Необходимо контролировать периферическую кровь (опасность цитопении). Наиболее тяжелые осложнения, требующие отмены цитостатиков: геморрагический цистит, опоясывающий лишай, агранулоцитоз, инфекционные осложнения.

3. Интенсивная терапия СКВ:

1) Пульс-терапия.

2) Плазмаферез.

3) Гемосорбция.

В комплексном лечении СКВ можно применять нестероидные противовоспалительные средства, аминохинолиновые препараты, после стихания активности — лечебная физкультура, массаж. Санаторно-курортное и электролечение противопоказаны.

Ревматоидиый артрит — хроническое, аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. Заболевание поражает 0,5 – 1% населения.

Этиология:

1. Генетические факторы. Доказана тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы гистосовместимости HLA DR, DR4, DRWt, DW, DWi4. 2. Инфекционные агенты. Это вирус Эпстайна-Барра, ретровирусы (в том числе т-лимфотропный вирус типа I человека), вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазма и другие.

Факторы риска РА

ü женский пол — возраст 45 лет и старше;

ü наследственная предрасположенность;

ü наличие вышеназванных HLA-антигенов;

ü сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные дефекты костно-суставной системы).

Патогенез:

В основе патогенеза РА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовиита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована т-лимфоцитами СД+ (хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и т-лимфоцитов СД+ (хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA-системы – DR. представляют гипотетический антиген т-лимфоцита т-хелперам, что приводит к их активации. Активированные т-лимфоциты-хелперы стимулируют пролиферацию в‑лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки.

Плазматические клетки синовии продуцируют измененный агрегированный IgG. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела – ревматоидные факторы (РФ). Важнейшими является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных РА. Доказано существование также и других типов РФ — IgG и IgA. При определении в крови классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте РА.

РФ может обнаруживаться и у здоровых лиц (в титре, не превышающем 1:64), при СКВ, синдроме Шегрена, гемобластозах, опухолях.

В ряде случаев у больных РА выявляются и другие аутоантитела (к ДНК, ядрам клеток, форменным элементам крови и др.). У больных РА, имеющих HLA DR4, выявлен локальный синтез антител к коллагену II типа, при этом в синовиальной жидкости значительно увеличено содержание продуктов деградации коллагена II исключено, что локальный синтез антител к коллагену направлен против продуктов деградации хряща.

Взаимодействие агрегированного IgG с ревматоидными факторами приводит к образованию иммунных комплексов, которые фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами синовиальной оболочки. Процесс фагоцитоза сопровождается повреждением нейтрофилов, выделением лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простогландины, лейкотриены и др.), что вызывает развитие воспалительных, деструктивных и пролиферативных изменений синовии и хряща. Развитие иммунных комплексов способствует также агрегации тромбоцитов, формированию микротромбов, нарушениям в системе микроциркуляции. Повреждение иммунными комплексами тканей сустава ведет к дальнейшему аутоантителообразованию и хронизации воспалительного процесса Поражения соединительной ткани и других органов и систем (системные проявления РА) связаны с развитием иммунокомплексного васкулита.

Клиническая картина:

Поражение суставов кисти. Чаще это вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы. Пораженные суставы припухают, движения в них болезненны, ограничены, пальцы приобретают веретеноообразный вид. В дальнейшем формируются различные подвывихи, в частности локтевой, девиации кисти (отклонение пальцев в сторону локтевой кости) "плавник моржа". Затем развиваются деформации пальцев по типу "шеилебедя" (сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставов).

Ревматоидные узелки наблюдаются у 20-25%. Это плотные округлые соединительно-тканные образования до 1,5-2 см, безболезненные, подвижные, в редких случаях спаяны с апоневрозом.

Поражение легких и плевры. Наиболее часто обнаруживается фибринозный или экссудативный плеврит, характеризующийся низким содержанием в экссудате глюкозы, высоким уровнем ЛДГ, КФК, β-глюкоронидазы и РФ. Фиброзирующий альвеолит диагностируется на основании характерных рентгенологических проявлений.

Поражение сердца. Перикардит чаще всего адгезивный, при высокой активности процесса – экссудативный. Особенностями течения ревматоидного миокардита являются торпидное течение, положительная динамика по мере уменьшения активности РА под влиянием глюкокортикоидов. Эндокардит может привести к формированию пороков сердца.

Поражение почек в виде гломерулонефрита или амилоидоза – наиболее тяжелое висцеральное проявление РА.

Поражение нервной системы: периферическая ишемическая нейропатия, полиневрит, компрессионная нейропатия, функциональное нарушение вегетативной нервной системы, энцефалопатия.

Серонегативным ревматоидным артритом называется вариант заболевания, при котором ревматоидный фактор не выявляется ни в сыворотке крови, ни в синовиальной жидкости. Этот вариант РА встречается у 20% больных и имеет следующие особенности:

Начинается более остро, чем серопозитивный РА, причем в 13% случаев сопровождается гектической лихорадкой с суточными колебаниями температуры 3-4°С, ознобами, похуданием, увеличением лимфоузлов, атрофией мышц, анемией. Патологический процесс начинается с поражения лучезапястных и коленных суставов, но в течение 6 месяцев происходит генерализация заболевания и вовлекаются остальные суставы. Поражение крупных суставов в виде моноартрита в начале асимметричны, в дальнейшем симметричный полиартрит. В развернутой стадии заболевания наиболее характерно преимущественное поражение суставов запястья с быстрым развитием деструктивных и фибринозных явлений и значительным нарушением функций. Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы и суставы стоп вовлекаются реже. Характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов; ишемический некроз головки бедренной кости встречается в 10 раз чаще, чем при серопозитивном варианте заболевания. Рано развиваются контрактуры локтевых и коленных суставов в связи с выраженными фиброзными изменениями в них.

При рентгенологическом исследовании сустава выявляется несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья с образованием анкилозов и мало выраженными изменениями мелких суставов кисти.

Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата:

ФН₁ – незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена;

ФН₂ – ограничение движений в суставах, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна;

ФН₃ – тугоподвижность, либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе.

Диагностические критерии:

В настоящее время рекомендуется пользоваться диагностическими критериями, предложенными американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 г.

Диагноз РА выставляется при наличии 4-х из 7 указанных критериев, причем критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель. Информативность диагностических критериев повышается при использовании дополнительных тестов: исследование синовиальной жидкости, морфологическое исследование синовиальной оболочки.

В диагностическом отношении наиболее важны следующие симптомы: стойкий полиартрит с симметричным поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых (особенно II и III пальцев) и плюснефаланговых суставов, постепенное прогрессирование суставного синдрома с вовлечением новых суставов; костные эрозии на рентгенограммах; стойкое наличие РФ в крови; подкожные ревматоидные узелки.

Критерии:	Определение критерия:
Утренняя скованность	Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей), продолжающаяся не менее 1 часа.
Артрит трех или большего числа суставов	Как min, 3-суставные области должны иметь установленные врачом припухание периартикупярных мягких тканей или наличие выпота в полости сустава. Учитывают справа и слева по 14 суставным зонам: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и люстнефаланговые.
Артрит суставов кисти	Припухание хотя бы одного из следующих суставов: проксимальных межфаланговых, лучезапястных, пястно-фаланговых.
Симметричный артрит	Одновременное поражение одинаковых суставных зон справа и слева – проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов.
Ревматоидные узелки	Подкожные узелки, пальпируемые врачом на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов.
Ревматоидный фактор в сыворотке крови	Определение повышенных титров ревматоидного фактора в сыворотке крови любым методом, дающим менее 5% положительных результатов у здоровых лиц в популяции.
Рентгенологические изменения	Типичные для РА рентгенологические изменения на переднезадней рентгенограмме кистей с лучезапястными суставами, которые включают эрозии, или неравномерную декальцификацию, локализованную в пораженных суставах или непосредственно на смежных суставах.

Лабораторные данные:

1. OAK: признаки умеренной нормохромной анемии (уровень Hb в крови не ниже 90 ^г/_л), при высокой активности и большой длительности заболевания анемия более выражена (возможно снижение до 35-40 ^г/_л). При длительном течении РА возможна лейкопения. Лейкоцитарная формула изменяется при тяжелых формах РА с васкулитом, перикардитом, легочным фиброзом, ревматоидным нодулезом, при синдроме Стилла у взрослых (при этих вариантах наблюдается сдвиг влево), а также при синдроме Фелти (лейкопения, нейтропения). Наиболее важный и закономерно изменяющийся показатель – повышение СОЭ.

2. При биохимические исследовании выявляется диспротеинемия – уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов, прежде всего α₁ и α₂;, а также γ-глобулинов, повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот в зависимости от активности процесса. Н.М. Фильчагин считает характерным для РА снижение содержания в крови гликозаминогликанбелковых комплексов (тест с делагилом или резорхином). Повышение С-реактивного белка отличается в активной фазе болезни у 77% больных. Он вырабатывается гепатоцитами под влиянием ИЛ-6, синтез которого индуцируется ИЛ-1, фактором некроза опухолей.

3. ИИ крови: наличие РФ, определяется с помощью реакции Волера-Роуза, латекс-теста, дерматоловой пробы. Реакция Волера-Роуза основана на способности сыворотки больного РА вызывать агглюцинацию сенсибилизированных бараньих эритроцитов, считается положительной с титра 1:32. Латекс-тест и дерматоловая проба заключается в способности РФ склеивать нагруженные человеческим глобулином частицы латекса и дерматола. Положительные, начиная с титра 1:20. Исследовать РФ рекомендуется параллельно в 2 реакциях; в раннем периоде РА (до 6 месяцев) РФ не определяется. Часто снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия. Характерно повышение уровня криоглобулинов, криоглобулинемия обнаруживается у 30-50% больных, обычно при висцеропатиях, синдроме Фэлти, васкулите. ЦИК обнаруживаются в крови у 30-50% больных. Обнаружение в крови антикератиновых антител специфично для РА. LE-клетки обнаруживаются в крови у 8-27% больных, антинуклеарный фактор — у 3-14% больных, антирибосомальные антитела — в 30% случаев (Р.М Балабанова. 1997).