Психотерапевтическая подготовка пациента с тревожным состоянием незначительной степени

Необходимо добросовестно выяснить, что привело паци­ента именно к Вам, что более всего беспокоит его: боль во время вмешательства, недостаточное качество предоставлен­ных стоматологических услуг и заверить, что этого не нужно бояться, потому что Вы применяете эффективные анестети­ки, современные пломбировочные материалы и т.п.

В психотерапевтическую подготовку входит и внушение. Пациенту нужно "вселить" мысль о том, что вмешательство будет проведено совершенно безболезненно и качественно. Внушение лучше проводить самостоятельно или на фоне лег­кой премедикации препаратами брома, валерьяны и др., в отдельной комнате, но в присутствии медсестры в течение 20-45 мин (не более). Получив согласие пациента, его пригла­шают в стоматологический кабинет. Иногда бывает, что па­циент сначала соглашается проводить вмешательство, но при виде стоматологического кресла, инструментария в него по­является панический страх (особенно, когда неопрятно, не убрано, в плевательнице лежат тампоны с кровью). В таком случае нужно проводить действенную премедикацию, отве­чающую степени тревоги пациента.

Примечание: возможны различные варианты психотера­певтической подготовки:

1. Пациент (ребенок) отказывается от стоматологического вмешательства (анестезии). Другой пациент, которого уже поле­чили (удален зуб), советует не бояться, что вмешательство безбо­лезненное.

2.Пациент (взрослый) в затруднительном положении от­носительно выбора стоматолога. Вы показываете ему спи­сок своих постоянных пациентов, даете их номера телефо­нов. Если среди них есть знакомые первичного пациента, он может посоветоваться с ними. Рекомендация знакомого часто склоняет первичного пациента к мысли выбрать своим 4-3552

стоматологом именно Вас. Психотерапевтическая подготов­ка часто дает положительные результаты.

Пример:Пациентка М, 48 лет, обратилась в целях санации полости рта и протезирования. Оказалось, что она панически боится посещения стоматологического кабинета и не была у стоматолога уже более 10 лет. Чувство страха появилось после атипичного удаления зуба. Обезболивание было неэффектив­ное, а после удаления у нее возник альвеолйт. Психологичес­кая подготовка пациентки заняла полчаса. Пациентку убеди­ли, что удаление зубов будет полностью безболезненным и пройдет без осложнений. В первое посещение ей было прове­дено неосложненное (легкое) удаление, после чего пациентка доверилась врачу. Без премедикации в течение трех посеще­ний под местным обезболиванием ей было удалено 12 зубов, через 1 мес проведено съемное протезирование. Пациентка была очень довольна качеством предоставленной ей стомато­логической помощи и рекомендовала своим знакомым обра­щаться только к этому стоматологу.

Рис. 19.Проведение инъекционно­го обезболивания в положении па­циента полулежа (Н.Еуегз, G. Нае8еге<ат, 1990)

Врачу, принимая первичных пациентов, которые боятся стоматологических вмешательств, рекомендуем: слабое чув­ство доверия, возникшее у пациента после психотерапевти­ческой подготовки, нужно закрепить. Для этого в первую по­сещаемость проводят лег­кое вмешательство - лече­ние или неосложненное удаление зуба - под 100% обезболиванием. Подби­райте легкое, кратковре­менное вмешательство, что­бы не утомлять пациента. То есть: Вы выбираете легкое вмешательство, техникой которого Вы идеально вла­деете, и пациент остается довольный человеческим отношением и высокой ква­лификацией врача. В следу-

,

СБОР АНАМНЕЗА И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К АНЕСТЕЗИИ

Рис. 20. Положение пациента в стоматологическом кресле (схема): А - сидя. Б - полулежа (стоматологическое кресло типа УС-30); В - лежа (стоматологическое кресло типа СЫпШеШ)

ющее посещение к Вам приходит совсем другой человек, ко­торый не боится стоматологических вмешательств, доверяет врачу, и с таким пациентом уже можно спокойно работать.

Комфорт для пациента

Стоматолог должен планировать свою работу таким об­разом, чтобы во время вмешательства пациенту было комфор­тно. Большое значение имеет положение пациента в кресле. Возможны три позиции: сидя, полулежа, лежа (рис. 19, 20).

1.Положение сидя - неудобно для пациента, потому что мышцы спины и шеи напряжены, отсутствует чувство ком­форта. При положении сидя могут возникнуть осложнения: при обмороке пациент "сползает" со стоматологического кресла на пол, при этом возможны травмы (подобные случаи имели место).

2.Положение полулежа - удобное для пациента, реко­мендуется для проведения инъекционного обезболивания, удаления зубов, кратковременных амбулаторных операций.

3. Положение лежа - комфортное для пациента, реко­
мендуется при длительных вмешательствах - 30-60 мин и
более, лечении группы зубов, при сложных амбулаторных
операциях и т.п.

Примечание: врач также должен работать в комфортных условиях: хорошее освещение места манипуляции (соответ­ствующего зуба), правильное положение рук и туловища, что исключает боль мышц спины и шеи после работы.

ОСНОВЫ ИННЕРВАЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Чувствительную иннервацию органы полости рта полу­чают от тройничного нерва.

ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (п. Щгттт)смешанный,имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические нервные волокна (рис. 21).

От тройничного узла (&т§1- в*»!**отходят три ветви: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы.

1.Глазной нерв(п. орШМет)чувствительный, в ин­нервации челюстей участия не принимает.

2.Верхнечелюстной нерв (п. тахШат)чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (/. ттпйит)в крылонёбнуюямку (аш _Р1егу₅о_Ра1а1та),где от- |дает ряд ветвей. Из крылонёбнойямки он переходит в глаз­ницу и получает название нижнеорбитальный нерв (п. тГгаогЫМЮИз глазницы он выходит через подглазничный канал и подглазничное отверстие (/. т/гаогЫ1а1е),разветвля­ , ясь на конечные ветви.

В крылонёбной ямке от верхнечелюстного нерва отходят 4-8 задних верхних альвеолярных ветвей (гат! аЫеоЫзциНоЮраНеНою), которые проходят через задние альвео­лярные отверстия к бугру верхней челюсти. От нижнеорби­тального нерва сначала отходит средняя верхняя альвеоляр- Iная ветвь (ттШаЫоЫт шрепогез тейшз), а в переднем от- I

|

деле подглазничного канала отходят передние верхние аль­веолярные ветви (гатшаЫеоЫз шрепоге, Шепот).Задние средние и передние альвеолярные ветви проходят в толще сте­нок верхней челюсти, анастомозируя между собой и образуя верхнее зубное сплетение (р1ехш йепШШ шрепог).

Сплетение расположено в альвеолярном отростке верхней

1_1

Рис. 21.Тройничный нерв. I - глазничный нерв. 2 - верхнечелюст­ной нерв: 2.1- крылонёбный узел; 2.2- подглазничный узел; 2.3 -средние и передние альвеолярные нервы; 2.4 - задние верхние аль­веолярные нервы; 2.5 - верхнее зубное сплетение. 5 - нижнечелюс­тной нерв:.?. / - ушно-височный нерв; 3.2 - ментальный нерв; 3.3 -подбородочный нерв; 14-язычный нерв; 15-щечный нерв; 3.6 -нижнее зубное сплетение

челюсти по всей его длине над верхушками корней зубов. От сплетения отходят ветви к зубам (гат! йепШШ) и к слизистой оболочке десен с вестибулярной стороны (гат1®пфаЩ. Ве­точки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в об­ласти моляров, среднего отдела - в области премоляров, от переднего - в области резцов и клыков (рис. 21).

В крылонёбной ямке от верхнечелюстного нерва и кры-лонёбного узла ^ап^.р1егу§ора1аПпит)отходят нёбные нервы, среди них большой нёбный нерв (п. раШпиа та)ог), который выходит через большое нёбное отверстие на нёбо и иннерви-рует слизистую оболочку нёба к клыку (рис. 22).

Рис.22. Иннервация нёба.

/ - резцовое отверстие, изкоторого выходит носо-нёбный нерв; 2 -большое нёбное отверстие, из которого выходит большой нёбный нерв

Задние верхние носовые ветви входят в полость носа из крылонёбной ямки, их медиальная ветвь - носонёбный нерв (п. патраШпш)- через резцовый канал, где анастомозиру-ет с нервом противоположной стороны, выходит на твердое нёбо и иннервирует слизистую оболочку в переднем отделе между верхними клыками.

3. Третья ветвь тройничного нерва- нижнечелюстной нерв (рис. 23) (п. тапйШат) - смешанный, имеет чувствитель­ные и подвижные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд веток, двигательные волокна идут к жевательным мышцам, чувствительные, в частности: щечный нерв (п. ЬиссаИв) рас­пространяется по поверхности щечной мышцы к углу рта, ин­нервирует кожу и слизистую оболочку щеки, слизистую обо­лочку, десны нижней челюсти с вестибулярной стороны меж­ду вторым премоляром и вторым моляром; ушно-височный

ОСНОВЫ ИННЕРВАЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Рис. 23. Иннервация нижней челю­сти: / - нижний альвеолярный нерв; 2 - ухо-височный нерв; 3 -ментальный нерв; 4 - язычный нерв; 5 - щечный нерв

нерв (п. аигкиШетрогаШ) иннервирует соответствую­щий участок; язычный нерв (п. йвиЙУ входит в полость рта, идет над поднижнече-люстной слюнной железой, огибает спереди и снизу вы­водной проток поднижнече-люстной слюнной железы и вплетается в боковую повер­хность языка. Ветви язычно­го нерва иннервируют дно полости рта, передние две трети языка, слизистую обо­лочку нижней челюсти, дес­ны с язычной стороны; ниж­ний альвеолярный нерв (п. аЫокт т/епог) смешан­ный. Это самая большая ветвь нижнечелюстного не­рва, она направляется вниз, проходит между внутренней поверхностью ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцей, через нижнечелюстное отверстие &. тапсНЬике) вхо­дит в нижнечелюстной канал, в котором нижний альвеоляр­ный нерв отдает ветви, которые анастомозируют между со­бой, образовывают нижнее зубное сплетение (р1ехш НепШИа т/епог), от которого отходят нижние зубные и десенные вет­ви (гат1йеп1акве1&щШев т/епог) к зубам, слизистой обо­лочке альвеолярного отростка, деснами с вестибулярной сто­роны.

НЕИНЪЕКЦИОННОЕ

(ПОВЕРХНОСТНОЕ)

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Физический метод (анестезия охлаждением)

Обезболивание охлаждением - анестезия путем нанесе­ния жидкости с низкой температурой кипения на ткани (кожу, слизистую оболочку), что приводит к быстрому охлаж­дению и даже замерзанию этих тканей, при этом нервные окончания теряют свою чувствительность, наступает анесте­зия охлажденного участка. К местным анестетикам, которые оказывают замораживающее действие, относятся:

1. ХЛОРЭТИЛ (Aethylii МогШт) - прозрачная бесцвет­ная жидкость, кипит при температуре 12-13 °С, превраща­ясь в прозрачный газ. Форма выпуска - ампулы 30-60 мл с запаянным стеклянным капилляром или специальными гер-метическими затворами. Относится к веществам для ингаля­ционного наркоза.

Показания к местному обезболиванию хлорэтилом

1.Для удаления подвижных зубов (особенно молочных).

2.Для вскрытия поверхностных гнойников (подслизис-тых и подкожных).

3.Для предупреждения распространения гематомы (при травме мягких тканей лица, при травмировании сосуда иг­лой во время проводниковой анестезии).

Техника местного обезболивания хлорэтилом При применении хлорэтила для обезболивания в полос­ти рта операционное поле нужно высушить и обложить ват-ными валиками для предупреждения смешивания препарата со слюной. При обезболивании кожи лица операционное поле также обкладывают ватой и смазывают вазелином.

Обезболивание тканей хлорэтилом проводят струей пре­парата или прижимают к ним вату, смоченную хлорэтилом.

Распыляют хлорэтил на расстоянии 30 см от операцион­ного поля. Охлажденная ткань белеет, покрывается инеем и становится твердой.

Вмешательство должно проводиться немедленно, пото­му что обезболивающий эффект быстро заканчивается.

Передозирование хлорэтила опасно в связи с общим ток­сическим действием при вдыхании паров препарата и мест­ным побочным действием - образованием ожогов (обморо­жением) мягких тканей, особенно кожи лица, что вызывает косметические недостатки.

ФАРМАЭТИЛ(РкагтаеЛу1)-замораживающе-анестези-рующийпрепарат французской фирмы "ЗерйАий".

По своим замораживающим свойствам превосходит хло­рэтил, потому что температура его кипения ниже. Соответ-ственно и обезболивающее действие фармаэтила лучше, чем хлорэтила. Главное преимущество препарата состоит в том, что он абсолютно не вызывает ожоги. Распыляют фармаэтил из флакона на расстоянии 2-4 см от операционного поля. Состав: дихлортетрафлуоретана - 99,95%, мятного масла -0,06%.

Недостатки препарата: кратковременность заморажива­ющего и обезболивающего действия, опасность попадания в дыхательные пути как пациента, так и врача. При заморажи-вании здоровых зубов, особенно при передозировании пре­парата, отмечается болевая реакция пульпы.

Химический метод (аппликационная анестезия)

Аппликационное обезболивание- анестезия путем смазы­вания, нанесения анестетика на поверхность тканей, при этом обезболивают терминальные нервные окончания. Апплика­ционное обезболивание используют при вмешательстве на слизистой оболочке полости рта, твердых тканях и пульпе зуба. Несмотря на недостаточную эффективность апликаци-онноеобезболивание применяют при проведении небольших по объему манипуляций, не требующих инъекционного обез­боливания.

Показания к аппликационному обезболиванию слизистойоболочки:

1. Обезболивание места укола перед инъекционной ане­стезией, особенно у нервных пациентов и детей.

Удаление подвижных молочных зубов у детей при сме­не прикуса.

3. Удаление очень подвижных зубов у взрослых с паро-
донтитом IV степени. Аппликационная анестезия, независи­
мо от обезболивающего вещества, не дает достаточного обез­
боливания при удалении даже сильно подвижных постоян-
ных зубов.

4.Удаление незначительных наростов тканей на слизис-той оболочке полости рта (гингивэктомия, удаление "капю­шона" нижнего зуба мудрости, криодеструкция участка лей-кемии и гиперкератоза, биопсия и т.д.).

5.Обезболивание при препарировании зубов под корон­ки и при примерке коронок.

6.Обезболиваниедесен при шинировании переломов челюстей.

7.Обезболивание десен при лечении пародонтита и ра­дикальном удалении поддесневого зубного камня.

8.Обезболивание слизистой оболочки полости рта при лечении острого и хронического афтозного стоматита и дру­гих гингивостоматитов.