Первая помощь при травматических вывихах
ВЫВИХИ
Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Знать: механизм, диагностику, принципы лечения вывихов
Уметь: оказать помощь при вывихах на догоспитальном этапе
Иметь представление о способах вправления вывихов и последующей реабилитации больных
МЕСТО ЗАНЯТИЯ
Учебная комната, перевязочная, операционный блок.
ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
| Вопрос | Время (мин.) |
| 1. Определение и классификация вывихов | |
| 2. Клиника и диагностика вывихов | |
| 3. Первая помощь при вывихах | |
| 4. Диагностика и методы вправления различных вывихов | |
| 5. Работа в перевязочнной | |
| 6. Подведение итога занятия, ответы на вопросы | |
| ИТОГО |
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Под ВЫВИХОМ (luxatio) понимается стойкое ненормальное смещение концов костей, при чем суставные поверхности их полностью или частично теряют соприкосновение друг с другом. А первом случае говорят о полном вывихе (luxatio completa), во втором - о неполном вывихе (luxatio incompleta) или подвывихе (subluxatio).
Вывих следует обозначать по названию сместившейся периферической кости, входящей в образование данного сустава. Например, вывих плеча при вывихе в плечевом суставе, вывих в локтевой кости при вывихе в локтевом суставе и т.д.
Смещение суставных поверхностей в полусуставах, или синхондрозах (symphysis ossum pubis, synchondrosis sacro illiaca) называют диастазом.
Вывихи тел позвонков обозначаются по вышележащему позвонку.
Классификация вывихов
Вывихи разделяются на врожденные (lux.congenitus) и приобретенные. В свою очередь приобретенные вывихи делятся на травматические (lux.traumaticus) и патологические. (lux.patologicus).
В группе травматических вывихов различают: свежие (lux.receus), которые могут быть открытыми (lux.apertus) и закрытыми (lux.nonapertus), застарелыми (lux.inveteratus), произвольными (lux.voluntarius), привычными. (lux.habitualis).
Привычные вывихи
При разборе привычных вывихов следует указать, что они чаще встречаются в тазобедренном суставе, у девочек. Для ранней диагностики врожденного вывиха используются симптомы:
· сглаженность бедренно-ягодичной складки,
· сглаженность бедренно-паховой складки,
· симптом Путти-Макса (симптом щечка),
· укорочение функциональной длины конечности.
При подозрении на врожденный вывих бедра у детей в возрасте 10-12 недель производятся рентгеновские снимки. Чтобы не повредить половые железы их закрывают антидиффузным тубусом с криптографическими диафрагмами.
Когда ребенок начинает ходить отмечается хромота (одностороний вывих, утиная (переваливающаяся) походка - (двухсторонний вывих). Отмечается симптом Дюшена-Тренделенбурга, смещаются линии Розера-Нелатона,, Шумахера, Пертеса.
Самопроизвольное излечение врожденного вывиха может наступить у детей в первые 2-3 мес. жизни. У 2/3 детей суставная впадина целиком не обновляется и головка навсегда остается в состоянии подвывиха.
Существуют консервативные и оперативные методы устранения врожденного вывиха бедра.
Консервативные: головку, вывихнутую частично или полностью необходимо вправить, а затем стараться длительно удержать ее в суставной впадине. Для удержания вправленной головки используются шины М.В.Волкова, стремя Павлика, подушка Фрейка, отводящая шина ЦИТО, телескопическая шина В.И.Виленского.
Оперативные методы: создание костного навеса по Кенигу, дератационная остеотомия с навесом по Заградничеку, операция Хиари (остеотомия половины таза с последующим вытяжением конечности), удлинение бедра и пр. Указать, что подробное знакомство с этой патологией будет проведено на кафедре ортопедии.
Травматические вывихи
При разборе травматических вывихов следует отметить, что они наблюдаются чаще у людей молодого возраста, и верхняя конечность повреждается чаще. Наиболее часто встречаются вывихи в плечевом суставе (обширность суставной капсулы, несоответствие площадей суставных поверхностей головки плеча и лопатки, большой объем движений в суставе).
При разборе патологических изменений, возникающих в поврежденном суставе, указывается на разрыв суставной капсулы, связочного аппарата, мышц, повреждение сосудисто-нервных пучков, возможные переломы костей. В виде исключений остается неповрежденной капсула нижнечелюстного сустава и пястно-фалангового сустава 1-го пальца кисти. При значительном насилии может возникнуть открытый вывих или вывих-перелом.
Среди осложнений вывихов наиболее опасными являются случаи сдавления сосудисто-нервных пучков смещенными суставными поверхностями (подмышечной артерии при вывихе плеча, бедренной артерии при подлобковом вывихе бедра).
Вправление вывиха относится к числу неотложных пособий. В свежих случаях оно выполняется с наименьшей травмой. Через 1-2 недели вправление вывиха сопровождается нанесением дополнительной травмы, и после этого рока вывих может быть отнесен к застарелым. Спустя месяц вправление вывиха бескровным способом удается очень редко, а в поздние сроки образуется неоартроз.
После вправления во избежание развития привычного вывиха конечность следует фиксировать мягкой повязкой, косынкой, гипсовой лонгетой или пометить на функциональную шину (Л.И.Шулутко, Белера и пр.). Срок фиксации определяется локализацией и видом вывиха, степенью повреждения суставной капсулы и окружающих тканей. Он колеблется в пределах 7-14 дней. Фиксацию конечности следует сочетать с тепловыми процедурами, физиолечением, массажем и лечебной гимнастикой.
Диагностика вывихов
При обращении пострадавшего за помощью необходимо установить время, прошедшее с момента травмы, обстоятельство и механизм травмы и только после этого приступить к исследованию области повреждения в сравнительной оценке со здоровым суставом.
При разборе клинических симптомов следует обратить внимание на то, что все признаки вывиха можно разделить на достоверные и имеющие относительное значение. К числу первых можно отнести: пружинистое сопротивление (фиксацию) конечности, вынужденное положение, изменение функциональной длины конечности. К числу вторых: деформацию области сустава, боль, нарушение функции. Наличие кровоподтеков и кровоизлияний в подкожную клетчатку является признаком перелома-вывиха. Непременным условием заключительного этапа диагностики вывиха должна быть рентгенография сустава в двух проекциях. Продемонстрировать рентгенораммы.
Первая помощь при травматических вывихах
Основными задачами, решаемыми на этапе первой помощи при вывихах являются:
· Борьба с травматическим шоком
· Предотвращение дальнейшего повреждения тканей в области травмы
· Профилактика сдавления сосудисто-нервных пучков
· Профилактика инфекционных осложнений
Для реализации этих задач следует:
· Остановить наружное кровотечение
· Наложить асептическую повязку при открытой травме
· Проверить пульсацию периферических артерий, наличие чувствительности и подвижности на пораженной конечности
· Провести транспортную иммобилизацию. Для верхней конечности обычно бывает достаточно косыночной повязки
· Местное применение холода
· Введение обезболивающих препаратов при возможности и наличии показаний
Лечение вывихов
Изучение лечения пострадавших имеющих вывих начинается с обращения студентов на характер и методику обезболивания. Оно может состоять в местной анестезии области сустава или наркозе.
Под местным или морфинным обезболиванием можно производить вправление вывихов всех суставов, кроме бедра и голени, которые лучше вправлять под наркозом.
Излагается техника обезболивания, демонстрируются точки пункции суставов и введения растворов новокаина.
При разборе лечения обращается внимание на разновидности методик вправления вывихнутого суставного конца кости, различая рычаговые и тракционные способы. При первом суставной конец перемещают в обратном порядке в сравнении с тем, как это имело место в момент наступления вывиха. При втором вывихнутый конец кости оттягивают от суставной поверхности и после этого его стремятся сместить и поставить на прежнее место или же этот последний момент совершается самопроизвольно, как например, при вправлении вывиха нижней челюсти, плечевой кости.
В виде правила следует считать, что спустя 3-4 недели после травмы устранить вывих бескровным путем не удается и приходится прибегать к оперативному лечению.
Вывихи нижней челюсти
Вывихи нижней челюсти по различным данным составляют от 1,5 до 5,6% всех вывихов. Встречаются они чаще у женщин, что объясняется некоторыми анатомическими особенностями - менее мощным связочным аппаратом и меньшей глубиной суставной ямки, что облегчает смещение вперед суставной головки. Вывих нижней челюсти может произойти при зевоте, рвоте, откусывании большого куска, удалении зуба, при травме. При двухстороннем вывихе рот больного открыт (открытый прикус - передние нижние зубы выдвигаются вперед, зубные дуги соприкасаются лишь в области моляров). Подбородок значительно смещен вперед, щеки уплощены и напряжены, а натянутая жевательная мышца выступает в виде валика. Движение челюсти почти невозможно. Разговор, разжевывание пищи, глотание сильно затруднены. Часто изо рта вытекает слюна.
При вправлении вывиха больного нужно посадить так, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна иметь хорошую опору сзади; лучше, если ее удерживает руками помощник.
После проведения анестезии сустав (1% раствор новокаина по 5 мл с каждой строны), врач становится впереди больного, обматывает большие пальцы бинтом, вводит их в рот больного и накладывает на жевательные поверхности моляров, а при отсутствии последних – на альвеолярные отростки непосредственно кпереди от ветвей нижней челюсти. Остальные пальцы подводятся под край нижней челюсти. Производя смещение челюсти книзу, одновременно производят смещение подбородка кверху, а затем уже смещают челюсть кзади. При этом обычно раздается характерное щелканье в результате соскальзывания суставных головок с суставных бугорков, и происходит восстановление нормального прикуса.
После вправления вывиха следует на 1-2 недели ограничить движения нижней челюсти путем применения пращевидной повязки или, лучше, подбородочной пращи, прикрепленной с помощью эластического вытяжения к головной шапочке. В этот период больному можно давать только полужидкую пищу. При нарушении этих правил может наступить привычный вывих челюсти.
Вывих плечевой кости
Плечевой сустав относится к числу шаровидных суставов. В нем 1/3 сферического углубления лопаточного суставного отростка не соответствует суставной поверхности головки плечевой кости. Такое устройство сустава благоприятствует большой физиологической смещаемости костей в 3 плоскостях и при отсутствии с боков и снизу костных преград создает условия для образования вывихов в этих трех направлениях. Можно себе представить, что вверх вывих возможен при условии разрушения костного свода (processus acromialis), т.е. может совершаться по типу вывиха-перелома.
В связи с отмеченными особенностями по частоте вывихи плеча стоят на первом месте, составляя около половины от общего количества вывихов.
Механизм вывиха - чрезмерная нагрузка в направлении оси выпрямленной конечности, особенно при отведении ее в сторону, назад или вперед.
При распознавании следует иметь в виду, что при всех видах вывихов плеча (кроме верхнего), головка смещается к середине, и при осмотре дельтовидная область представляется уплощенной или же в ней намечается углубление; через подмышечную впадину хорошо можно прощупать нижний край сместившейся головки плеча. Обращает на себя внимание положение больного - плечевой пояс с пораженной стороны опущен, и вытянутую несколько вперед руку больной удерживает здоровой рукой.
Для вправления вывиха в одинаковой мере могут быть использованы оба метода: (физиологический) рычаговый и тракционный (силовой), хотя первому, как менее травматичному следует отдать предпочтение.
Метод Кохера - физиологический (рычаговый), может выполняться в положении больного сидя и лежа. Туловище больного помощник удерживает руками помещенными на надплечья. Врач, вправляющий вывих сгибает предплечье пораженной конечности в локте до прямого угла и затем последовательно выполняет четыре момента:
1. Вытягивая плечо книзу приводит локтевой отросток к средней или задней подмышечной линии туловища.
2. Производится ротация плеча кнаружи путем отведения предплечья кнаружи до фронтальной плоскости.
3. Поднятие плеча вперед локтем до горизонтали если больной сидит, или до вертикали, если больной лежит.
4. Из третьего положения производится резкое забрасывание предплечья на здоровое надплечье и отведение локтевого сустава.
Три первых момента выполняются медленно, нежно, каждое в три минуты (по часам), а последний момент производится отрывисто, быстро.
Метод Гиппократа - тракционный, выполняется в положении больного лежа на столе. Врач в подмышечную впадину на стороне вывиха помещает мягкую прокладку, а затем, поместив в подмышечную впадину пятку своей ноги, производит давление на головку плечевой кости с одновременной тягой верхней конечности на себя и приведением ее к туловищу.
Метод Мота - тракционный. Больной усаживается на скамейку. Вокруг туловища обвивается петля из материи и концы ее удерживаются помощником. Хирург отводит вывихнутую конечность в сторону и тянет ее на себя и одновременно производит ротацию поочередно кпереди и кзади.
Метод А.А.Кудрявцева - тракционный. Больной укладывается на полу на здоровый бок (на матрасе). В области лучезапястного сустава надевается мягкая петля, которая привязывается к вытягивающему приспособлению, переброшенному через блок или крючок. Вытяжение производится до тех пор, пока здоровый плечевой сустав не отделится от пола. Под действием тяжести тела происходит расслабление мышц плеча и плечевого пояса, вывих вправляется самостоятельно.
Метод Ю.Ю.Джанелидзе - сочетает свойства тракционного рачагового. Больного укладывают на стол в положении на боку таким образом, чтобы поврежденная верхняя конечность свисала через свободный край стола. Через 15-20 мин происходит расслабление мышц плечевого пояса и плеча. Врач сгибает предплечье в локте до прямого угла и производит вытяжение книзу, дополняя его ротацией плеча внутрь.
Вывихи локтевой кости
Локтевой сустав относится к числу блоковидных. Он хорошо доступен исследованию. В нем выполняется сгибание и разгибание. Частота вывихов около 25%. Вывихи локтевой кости имеют четыре разновидности: продольные (передний и задний) и два боковых (наружный и внутренний).
Для вправления переднего вывиха чаще используют силовой способ Кохера: согнутое в локте предплечье стараются оттянуть от суставной поверхности плечевой кости, а затем локтевую кость смещают кзади, вправление заканчивают разгибанием предплечья и накладывают гипсовую лонгету.
При вправлении заднего вывиха локтевой кости используется способ Розера. При этом вывихе локтевая кость смещается кверху и венечный отросток заходит в локтевую ямку плечевой кости. Для вправления необходимо произвести переразгибание предплечья в локте. Локтевой отросток при этом упираясь в заднюю поверхность плечевой кости дает возможность вывести венечный отросток из локтевой ямки, а затем вытяжением по оси локтевая кость ставится на место. Фиксация производится при согнутом предплечье.
Боковые вывихи предплечья вправляют соответствующим давлением на эпифиз, в случае наружного - внутрь, а при внутреннем - кнаружи. Вывихи локтевой кости нередко сочетаются с переломами. Вправление вывихов-переломов представляет трудности. Часто приходится прибегать к оперативному лечению.