Тематическая вставка 9. Пальпация методом перкуссии

Перкуссию в течение многих лет использовали как средство мануального лечения и диагностики.

Первым основным и наиболее точным исследованием этой темы была работа Альберта Абрамса (заслужившего прозвище «Черный Ящик»). Первая его значительная публикация «Спондилотерапия» вышла в 1910 году (Abrams 1910). В предисловии к книге говорится следующее:

В спондилотерапии применение механической вибрации играет для терапевта одну из наиболее важных и полезных ролей. Ею легко управлять, она практична и эффективна при применении в руках людей, знакомых с использованием перкуссии позвоночника.

Абрамс рассказывает, как он использует перкуссионную силу:

Для простого сотрясения [1] можно использовать кусок мягкой резины или линолеума длиной около 6 дюймов (15 см.), шириной 1,5 дюйма (4 см.) и толщиной около четверти дюйма (0,5 см.). Этот кусок выступает в качестве плессиметра для принятия толчка, плюс к тому имеется молоточек для выстукивания с большой резиновой головкой. При отсутствии последнего подойдет деревянная колотушка или даже обычный молоток для заколачивания гвоздей. Можно также выстукивать позвоночные отростки костяшками пальцев, а самое лучшее – использовать пальцы как плессиметр, а сжатый кулак как молоточек… (В идеале) на позвоночные отростки или на те отростки, которые надо простучать, накладывается полоска линолеума, и по плессиметру наносятся несколько резких и энергичных ударов. Естественно, эти удары могут оказаться не очень приятными для пациента, но кроме этого, никакого неудобства они не причиняют.

Через несколько лет д-р А.С. Джонсон (A. C. Johnson 1939) описал использование руки в качестве механического инструмента для создания перкуссионных вибраций, «…которые эффективны только тогда, когда производятся с достаточной быстротой».

В настоящей, посвященной пальпации книге, подробное обсуждение терапевтического применения этих методов неприемлемо. Вместе с тем, Абрамс и другие абсолютно уверены в потенциальной диагностической ценности этого почти забытого искусства.

Перкуссия как средство определения положения и, до определенной степени, состояния органов, имеет длительную историю, причем варианты ее использования в западной и восточной медицине весьма и весьма значительны (см. Упражнение 7,4).

Во время выполнения перкуссии слышат весьма разнообразные звуки. Интерпретация их описывалась во многих книгах по медицине, но очень немногие могут сравниться по тщательности с книгой сэра Роберта Хатчинсона (Robert Hutchinson, 1897), опубликованной более ста лет назад и переиздаваемой до сих пор. Он подробнейшим образом описал, как перкуссией можно определить границы органов, а также детально рассмотрел нормальные и аномальные варианты резонанса отдельных органов.

Например, при обсуждении перкуссии грудной клетки, он описывает как количественные (от сверх-резонанса до совершенного притупления), так и качественные отличия звуков (различные тимпанные тоны основного сигнала, звуки skodaic, как из коробки, напоминающие горшок с трещиной, звуки, похожие на звон колокольчика или монеты, амфорические и т.д.). Каждая такая качественная характеристика обладает потенциальной диагностической и прогностической ценностью, поскольку интерпретируется в соотношении с другой информацией, имеющейся у врача, проводящего обследование.

Вариации звука будут зависеть от относительной плотности или пустоты, а также от формы пальпируемого органа, характера и степени промежуточных тканей (кость, мышца, жир, или другая мягкая ткань) и количества воздуха в обследуемых тканях, равно как и от манеры выполнения перкуссии (Рис. 9 А и Б к Тематической вставке).

Методы

Хатчинсон рекомендует использовать в качестве плессиметра средний палец левой руки. Он плотно накладывается на ткани, которые следует перкутировать. Воздуха между пальцем и кожей оставаться не должно. Затем по нему наносят удары средним пальцем правой руки. Палец, служащий плессиметром, может также оказываться полезным как источник информации в отношении сопротивления тканей перкуссии:

По спинке средней фаланги (или среднего пальца левой руки) постукивают кончиком среднего пальца правой руки. Удар должен посылаться от суставов запястья и пальцами, но не с локтя, при этом палец, выполняющий перкуссию, должен быть согнут таким образом, что удар выполняется конечной фалангой под прямым углом к пястным костям и направлен перпендикулярно плессиметру. Сразу же после нанесения удара палец идет обратно, иначе он нарушит вызванную им же вибрацию. Точно так же молоточек в пианино отпрыгивает от струны, по которой ударил. В случаях, когда требуется более жесткая перкуссия, можно использовать несколько пальцев, но лучше все-таки при любой возможности пользоваться только одним. …Редко оказывается необходимым делать более, чем два или три постукивания в любой конкретной ситуации. Основные моменты, которые отмечают при перкуссии, это громкость и основной тон вызванного резонанса, а также чувство сопротивления, ощущаемое пальцем.

Рис 9A к Тематической вставке: Дистальную фалангу, по описанию Абрамса при перкуссии («ортоперкуссионной» оценке) держат по возможности в вертикальном положении относительно пальпируемой поверхности.

Рис 9Б к Тематической вставке: Палец, используемый как плессиметр, слегка «переразогнут» в области дистальной фаланги (верхний палец) и накладывается на пальпируемую поверхность не по всей своей длине (нижний палец) [по Абрамсу]. Стрелка указывает на идеальное место, по которому надо постукивать для оптимальной эффективности перкуссии.

Существует три кардинальных правила перкуссии, говорит Хатчинсон:

Первое – при определении границ между смежными органами перкуссию следует выполнять только в направлении от более резонирующего (более полого) к менее резонирующему (более плотному). Второе – длинная ось плессиметра (пальца) должна быть параллельна кромке органа, границы которого следует установить, а линия перкуссии должна быть под прямым углом к этой кромке. Третье – палец, выступающий как плессиметр, должен находиться в плотном контакте с оцениваемыми тканями.

При перкуссии живота, говорит Хатчинсон, основной тон, который мы слышим, зависит от глубины воздушного пространства и напряжения ограничительной стенки органа, причем эти два важных элемента могут сильно варьировать в одном и том же внутреннем органе в разное время. Например, наличие свободного газа в брюшной полости вызывает вполне нормальное исчезновение притупления звука при пальпации печени или селезенки. Если выявляется аномальное притупление звука, то следует выяснить, проявляется ли оно во всех положениях, или смещается соответственно перемене положения тела пациента. Иногда особенно важным оказывается распознавание присутствия неестественного количества жидкости, наблюдаемого, например, при асцитах. Он (Хатчинсон) приводит пример необычного растяжения живота, которое может быть вызвано газами, асцитом или новообразованием. Как опухоль, так и жидкость создают глухой (тупой) перкуссионный звук, но жидкость при перемене положения тела будет перемещаться (соответственно, будет меняться и звук), а опухоль – нет.