Интерпретация результатов непрямой эластографии

Гистологические данные	Результаты непрямой эластометрии печени на аппарате «FibroScan»
Стадия Фиброза по METAVIR	Размах Значений, кПа	Диагностическая точность, %
F0	1,5 – 5,8	88,6
F1	5,9 – 7,2	87,2
F2	7,3 – 9,5	93,2
F3	9,6 – 12,4	90,9
F4	Более 12,4	95,5

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]

1) Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

· Астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;

· диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;

· желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;

· мезенхимально-воспалительный синдром –спленомегалия, повышение уровня a2- и гамма глобулинов в сыворотке крови, изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и т.д.), повышение уровня IgM, IgG, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи, почек, легких;

· синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;

· геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;

· эпидемиологический анамнез - пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.

Физикальное обследование:

- осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;

- пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;

- селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;

- осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.

Лабораторные исследования:

• Идентификацию вирусов гепатитов производят на основании cерологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР;

• ОАК:

- лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10⁹/л), лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%);

• ОАМ: желчные пигменты - при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме - отсутствуют);

• Биохимический анализ крови:

- увеличение трансаминаз: АлАт, (норма – 20-44 ЕД/л); АсАТ (норма – 25-60 ЕД/л);

- при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75%- свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.

· Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А- ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;

· Определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;

· Определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ.

· Обследование на ВИЧ инфекцию.

· При необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).

2) Диагностический алгоритм:

Участковый врач-скриннинговое обследование детей с гепатомегалией и из группы риска

гастроэнтеролог

Врач-инфекционист кабинета КИЗ

а/HCV tot - пол

ХВГС?

ПЦР HCV количественный тест с определением генотипа

Наблюдение

ПЦР HCV качественный тест

нетда

ДА

ОАК

Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, альбумин, ПИ или МНО

α-фетопротеин

Эластография

Консультация специалистов по показаниям

УЗИ ОБП

Допплерография сосудов печени и селезенки

Подозрение на цирроз печени

ЭФГДС

Инструментальные исследования:

• Эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода с барием (варикозное расширение вен пищевода)

• Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (гепатомегалия. спленомегалия, изменение структуры печени)

• Доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока

• Эластография печени для оценки степени фиброза

• Эзофагогастродуоденоскопия (для идентификации варикозно расширенных вен пищевода) и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта

3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,3]

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
ХГ, вызванный вирусами -цитомегаловирусом, ВПГ 1,2, типов, ЭПБ, парвовирусом В19	Поражение печени	Кровь на IgM к вирусам ЦМВ, ВПГ 1,2, типов, ЭПБ, парвовирусам В19	Это врожденные инфекции, при их генерализации паренхиматозное поражение печени с неврологической симптоматикой и поражением других систем и органов.
ХГ, вызванный токсоплазмозной инфекцией	Поражение печени	Обследование на токсоплазмоз.	Паренхиматозное поражение печени при генерализованной токсоплазмозной инфекции врожденного генеза.
Токсические гепатиты	Поражение печени	Обследование на маркеров вирусных гепатитов. Прием гепатотоксичных препаратов в анамнезе в предыдущие 6 месяцев, наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянной терапии	Как реакция на прием лекарственных веществ, особенно длительно или передозировка лекарств (например, противотуберкулезные препараты, полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты, индометацин, с преобладанием холестаза – эритромицин, нитрофураны, метилтестостерон и др.) Проявляется длительной, неинтенсивной желтухой, чаще за счет непрямой фракции, умеренная трансаминаземия, эозинофилия.
Аутоиммунный гепатит	Поражение печени	Антитела к ядерным АГ Антитела к микросомам печени и почек Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГ	Повреждение печени аутоантителами. Клинически не отличается от ХВГ. Чаще болеют женщины молодого возраста. Выраженная гипергаммаглобулинемия. Имеет значение в диагностике определение маркеров к 3 типам аутоиммунного гепатита.
Опухоли или кисты печени или в брюшной полости	Поражение печени	определение альфафетопротеина	Длительный желтушный синдром. Имеют значение в диагностике инструментальные методы обследования, определение альфафетопротеина.
ХГ при генерализованной бактериальной инфекции: трепонемы, листерии, хламидии, борелии	Поражение печени	Обследование на трепонемы, листерии, хламидии, борелии.	Процесс может быть, как при внутриутробном инфицировании, так и приобретенный, имеет место паренхиматозное поражение печени (гепатит), наряду с воспалительным очагом другой локализации возможны характерные изменения на рентгенограмме органов дыхания.
ХГ при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе	Поражение печени	Обследование на муковисцидоз, МРТ печени при атрезии желчевыводящих путей.	Причины как врожденные, так и приобретенные: атрезии, семейные врожденные холестазы, муковисцидоз.
Поражение печени при наследственных пигментных гепатозах: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора	Поражение печени	Обследование на наследственные пигментные гепатозы: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора	При синдроме Жильбера нарушается захват и конъюгация непрямого билирубина, встречается чаще у мальчиков, подростков. Нет паренхиматозного поражения печени, кал и моча не меняют окраску. 2.Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора - нарушена экскреция билирубина. Нет паренхиматозного воспаления печени. В клинике хроническая желтушность кожных покровов и слизистых.
ХГ при наследственных заболеваниях обменного характера: гепатолентикулярная дегенерация- б-нь Вильсона Коновалова, б-нь Нимана-Пика, Гоше, дефицит-альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз, гемосидероз	Поражение печени	Обследование на наследственные заболевания обменного характера.	При этих заболеваниях в первую очередь исключается ВГ В и С, для каждого заболевания есть свои маркеры, кроме того в большинстве случаев идет одновременное поражение ЦНС. Например, при гемохроматозе– механизм отложение железа в паренхиматозных органах с повышением уровня трансаминаз. Кожа бронзового оттенка. В крови увеличено содержание сывороточного железа, увеличение насыщения железом трансферрина (более 50%). Б-нь Вильсона-Коновалова наследственное нарушение обмена меди, проявляется чаще в возрасте с 5 до 25 лет, неврологическими и двигательными нарушениями. Определяется концентрация церулоплазмина в сыворотке крови (менее 20мг/дл), отложение меди в роговице (кольца Кайзера-Флейшера), определение меди в суточной моче. Гликогенозы сопровождаются гепатомегалией, гипогликемическими состояниями, задержкой роста, мышечной гипотонией, трансаминаземией, снижением уровня глюкозы в крови, накоплением гликогена в ткани печени.

4. Тактика лечения:[4-10,11]

Основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV RNA. Обе молекулы ПегИФН-α2a (180 мкг/неделю) и ПегИФН-α2b (1,5 мкг/кг/неделю) могут использоваться в двойной терапии. Для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения <15 МЕ/мл на анализаторах закрытого типа. Пороговым уровнем для отличия низкой ВН от высокой ВН является уровень HCV RNA 400 000 МЕ/мл.У пациентов с ХГС, вызванным вирусами 2 и 3 генотипов, доза РБВ должна составлять 13-15 мг/кг/сутки. При наличии неблагоприятных факторов (ИМТ >25, ИР, МС, тяжелый фиброз, ЦП или старший возраст) доза РБВ должна подбираться исходя из расчета 15мг/кг. С целью оценки эффективности ПВТ вирусологический ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по окончании терапии, а также через 24 недели после окончания лечения (УВО). У пациентов, достигших БВО, не имеющих неблагоприятных факторов, длительность терапии составляет 24 недели. У пациентов, достигших РВО (без БВО), длительность терапии составляет 24 недели. Возможно рассмотреть вопрос об увеличении длительности терапии у данной категории пациентов до 48 недель, особенно при наличии неблагоприятных факторов, в целях повышения вероятности достижения УВО. У пациентов, достигших МВО, длительность терапии должна составлять 48 недель. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе (если RNA более 50 МЕ/мл) лечения.
Рекомендации по двойной ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусами 1 и 4 генотипов: при двойной терапии доза РБВ должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг, длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорционально скорости клиренса HCV RNA. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы, а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН (<400,000 МЕ/мл), отсутствием неблагоприятных факторов и достигших БВО при лечении в режиме двойной терапии, можно рассмотреть вариант сокращения длительности лечения до 24 недель. У пациентов, достигших МВО, оптимальная длительность лечения должна составлять 72 недели. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе лечения (если RNA более 50 МЕ/мл).

- немедикаментозное лечение – соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок), диета стол №5, исключение длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса;

- медикаментозная терапия:

I. В фазе репликативного процесса – ПВТ:

Прогностические факторы эффективности ПВТ-терапии:

- не 1-ый генотип вируса гепатита С;

- женский пол;

- «горизонтальный» путь инфицирования;

- небольшая продолжительность болезни (не более 3-х лет);

- низкая концентрация вируса в крови;

- отсутствие иммуносупрессии;

- отсутствие цирроза печени;

- отсутствие ожирения

Показания к назначению ПВТ:

1) больные ХГС с положительным результатом ПЦР, независимо от вирусной нагрузки, за исключением декомпенсированной стадии цирроза.

Дозы и продолжительность противовирусной терапии:

1) ХГС генотипы 1 (4, 5, 6) - пегилированные интерфероны: пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия - Интрон-А в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбоцитопения) 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Комбинация данного препарата с рибавирином (ребетол) в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 48 недель при положительном ответе организма на лечение.

2) ХГС генотипы 2 и 3 – Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м. поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия- Интрон-А в дозе 3млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбопения) 1 раз в неделю. Комбинация данного препарата с рибавирином (ребетол) в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 24 недели при наличии РВО.

Перечень основных лекарственных средств:

• Пегилированные интерфероны - α2b

• Ребетол - суспензия, в 5 мл – 40 мг

• Рибавирин- капсулы/таблетки 200 мг

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• Интерферон α2b-человеческий (Интрон-А) – во флаконах объемом по 1 мл/10 млн МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн МЕ (6 доз по 3 млн МЕ), 2,5 мл/25 млн МЕ (5 доз по 5 млн МЕ).

• Урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,25

• Хофитол, в табл. и в растворе по 200 мл

• Адеметионин, в табл. по 400 мг по жизненным показаниям

• Лактулоза – суспензия по 200 мл

• Орнитин – саше по 3г, 5 г.