Деструкція, остеоліз, остеонекроз.
1. Деструкція– руйнування кісткових балок і заміщення їх гноєм, грануляцією, пухлинною тканиною, сполучною тканиною і так далі. На рентгенограмах на ділянках деструкції балок не видно. Залежно від того, якою тканиною заміщається зруйнована кісткова тканина, розрізняють два види деструкції – остеолітичну і остеобластичну. При остеолітичній деструкції на рентгенограмі колір кістки на ділянках деструкції - чорний (ділянка прояснення), балки і компактної пластинки не видно (тканина, яка замістила зруйновану кістку менш щільна ). При остеобластичній деструкції колір кістки на її ділянці білий – ділянка затемнення (тканина, яка замістила зруйновану кістку щільніша).
При деструкціях запального характеру можуть утворюватися секвестри – ділянки кістки, що омертвіли; вони відділяються від живої кістки гноєм або грануляцією. На рентгенограмах секвестр білий, а гній, який оточує, – чорний. Секвестри можуть бути губчастими, компактними і змішаними.
2.Остеоліз– розсмоктування кісткової тканини без її заміщення чим-небудь. Таке спостерігається при нейродистрофічних процесах, наприклад, при сирингомієлії. На знімках з'являється дефект кісткової тканини (чорний колір) балок немає, край не чіткий.
3. Остеонекрозутворюється при порушеннях живлення кістки. Балки в області некрозу спресовуються, оскільки не витримують навантаження, тому кількість їх на одиницю площі збільшується, кістка стає щільнішою, деформується. Найчастіше це трапляється при ураженні хребта – асептичний некроз.
Лоозеровськая зона. На рентгенограмах лоозеровскі зони представлені смугами прояснення поперечного або косого напрямкку, які нагадують лінію перелому. Виникає при підвищеному навантаженні на кістку. Якщо навантаження на кістку продовжується наступає “стрес-перелом”
Травматична деструкція
Зміни кісткової структури, які виникають в результаті пошкодження кісток, називаються травматичною деструкцією. На рентгенограмах вона представлена смугою прояснення у вигляді лінії темного кольору –, або білого кольору – смуга затемнення. Лінія чорного кольору утворюється при розбіжності відламків, а білого кольору при вбиванні відламків одного в другий, у зв'язку із збільшенням кількості балок на 1 см2.
Зміни зовнішньої поверхні кістки – контура її наступає при деструкції запального або пухлинного походження. Зміни контура також можуть бути зумовлені різного роду додатковими утвореннями – доброякісними пухлинами – екзостози, або запальним процесом – остеофіти. Але частіше за всю зміну контурів натупають при поразці періосту.
Зміни періосту
| Зміни періосту | періостит при запаленні | лінійний | |
| бахромчатий | |||
| голчастий | |||
| періостоз при пухлинах | козирьковий | ||
| голчастий |
Нагадую, що в нормі періост на знімках не видний, не видно його і при патологічних процесах. Але при патології, яка приводить до порушення кровопостачання періосту (при відторгненні періосту від кістки гноєм або пухлиною) він починає продукувати нові порції кістки, які після кальцинації виявляються в м'яких тканинах у вигляді смужок білого кольору, розміщених по-різному щодо подовжньої осі кістки.
При запальних процесах найчастіше спостерігається лінійний відшарований періостит (біла смужка розміщується паралельно довгій осі кістки і відокремлена від неї смужкою чорного кольору), багатошаровий або бахромчатий, - найчастіше при сифілісі (періостальні утворення нагадують бахрому). При злоякісних пухлинах найчастіше зустрічається періостоз у вигляді козирка (біла смужка, розміщена під кутом до подовжньої осі кістки). При голчатстому періоститі білі смужки розміщуються перпендикулярно до подовжньої осі кістки.
Зміни суглобовій щілині
| Зміни суглоба | об'єму | зменшення | |
| збільшення | |||
| потовщення капсули | до 1-2 мм, що визначається на УЗД, МРТ, КТ | ||
| суглобовій щілині | розширення, затемнення фізіологічних прояснень | Артрит (збільшення кількості рідини) | |
| Гемофілія (накопичення крові в суглобі) | |||
| Пухлина, потовщення хряща, грануляція | |||
| звуження | Стирання хряща | ||
| деформація | Артрозоартріт (нерівномірне зникнення хряща + субхондральний склероз) | ||
| Клиновидна деформація при підвивихах | |||
| зникнення | вивих | ||
| анкілоз (зрощення кісток після зникнення хряща при запаленні | |||
| конкресценція (порушення формування суглоба) |
Зміни суглобової щілини – ознака, яка указує на поразку суглоба
1. Рівномірне звуження суглобової щілини – дистрофічний процес в хрящі.
2. Рівномірне розширення суглобової щілини – артрит.
3. Нерівномірне звуження суглобової щілини, яке комбінується з руйнуванням хряща і субхондральних пластинок, – хронічний артрозоартрит.
4. Нерівномірне звуження суглобової щілини з субхондральним склерозом – артроз.
5. Клиновидна деформація суглобової щілини – підвивих.
6. Повне зникнення суглобової щілини при повному вивиху або анкілозі - перехід кісткових балок з одного епіфізу на іншій, в результаті запалення або артрозу при повному стиранні хряща. Конкресценція – зрощення кісток в суглобі в результаті генетичних змін, або поразок їх у внутрішньоутробному періоді.
При фіброзному анкілозі – майже повна нерухомість в суглобі, немає замикаючих субхондральних пластинок, суглобова щілина майже не простежується, але немає переходу кісткових балок з одного епіфізу на іншій.
Зміна положення кістки
| Зміна положення кістки | Вивих | ||
| Підвивих | |||
| Зсув дистального відламка при переломі |
Зміна положення кістки спостерігається при переломах, коли зміщується дистальний відламок по відношенню до проксимального. Зсув кістки також має місце при вивихах і підвивихах. Вивих – повне порушення співвідношення кісток, що утворюють суглоб, підвивих – часткове.
Зміни кісткового мозку
| стан кісткового мозку | набряк | Т1-ЗЗ | гіпоінтенсивний сигнал (темний) | |
| Т2-ЗЗ | гіперінтенсивний сигнал (білий) | |||
| некроз | Т1-ЗЗ | гіпоінтенсивний сигнал (темний) | ||
| Т2-ЗЗ | гіперінтенсивний сигнал (білий) |
Пошкодження кісток.
Граф логічної структури теми:
«Порядок опису рентгенограм при переломах»
1. Що зняте.
2. У якій проекції.
3. Де локалізується перелом.
4. Як розміщена в просторі лінія перелому.
5. Куди зміщений дистальний відламок.
6. Чи є відломки і де вони розміщені.
7. Фаза стану кісткової мозолі.
Граф логічної структури теми: «Ознаки перелому, травматичної деструкції.»
| Прямі | Непрямі: |
| 1. Лінія перелому у вигляді смуги прояснення або затемнення | 1. Порушення нерозривності (цілісності) кортикальной пластинки. |
| 2. Наявність відламків | 2. Порушення осі кістки. |
| 3. Зсув ядра, окостеніння епіфізу. |
Граф логічної структури: «Характер розміщення ліній перелому,
зсув відламків і фази стану мозолі.»
| Характер розміщення. | Зсув дистального відламка. | Фази стану розвитку мозолі. |
| Поперечний Косий Довгастий Комбінований | По ширині Латеральний Медіальний Вперед Назад По довжині з вколочуванням З розбіжністю Із заходженням відламків. | І. При поганому зіставленні і скріпленні відламків (на рентгенограмі не видно): 1.Сполучнотканинна 2. Хрящова 3. Кісткова (на рентгенограмі видна). ІІ. При хорошому зіставленні і скріпленні відламків: а) Остеоїдна (на РГ не видна) б) Кісткова (на рентгенограмі видна): 1.Петрифікації (ділянки затемнення навколо кістки.) 2.Оссифікація 3.Зворотного розвитку. |
При пошкодженні опорно-рухового апарату, куди відносяться переломи і вивихи, виконують рентгенографію в 2-х проекціях, взаємно перпендикулярних, а саме, в прямій і бічній. У випадках, коли цього недостатньо, застосовують додаткові дослідження: знімки в косих проекціях, прицільні знімки, лінійні томограми і далі УЗД, КТ, МРТ. На знімках повинні бути зображені кістки і суміжні суглоби. Ознаки перелому розділяють на прямі і непрямі.
До прямих ознак відносять:
1. Лінію перелому (щілина), яка, як вже було сказано, може бути у вигляді смуги чорного або білого кольору.
2. Зсув відламків. Зміщуються, як правило, дистальні відламки. Проксимальний зміщується у тому випадку, коли має місце вивих в проксимальном суглобі, тому на знімках повинні бути видимі, як проксимальный, так і дистальний суглоби.
3. Зсув ядра окостеніння епіфізу (у дітей) або апофіза, такий стан носить назву атравматичного эпіфізеолізу або апофізеолізу. Лінія непряма і проходить по паростковій зоні.
Лінія перелому може розміщуватися поперечно, подовжньо, криво і під кутом. Наявність відламків, які не зміщаються є при неповному переломі – тріщини (лінія перелому не доходить до протилежного краю кістки ) .
При повному переломі має місце зсув дистального відламку. Розрізняють такі варіанти зсуву.
1) по довжині: а) з розбіжністю і б) із заходженням відламків, в) вколочений;
2) по ширині: управо, вліво, вперед, назад;
3) під кутом;
4) навколо осі.
Зсув визначається в см, або градусах.
Коли має місце декілька переломів, то окрім відламків утворюється відламок – дрібніший фрагмент кістки.
У дітей, у зв'язку з особливостями будови періосту (він товщий) і меншою мінералізацією кістки, не завжди відбувається зсув відламків. Тому частіше зустрічаються тріщини і так звані субперіостальні переломи трубчастих кісток, коли лінію перелому видно не завжди. Тоді шукають непрямі ознаки:
Непрямі ознаки перелому
1.Кутова деформація зовнішнього контура кортикальної пластинки.
2.Деформація осі кістки.
Для уточнення застосовують лінійну томографію, КТ. Достовірним допоміжним методом діагностики перелому є сцинтиграфія, оскільки радіофармпрепарати накопичуються в області перелому в більшій кількості, чим в навколишніх тканинах.
Ознаки загоєння перелому
Заживання переломів відбувається в результаті утворення кісткової мозолі, яка проходить декілька стадій:
1. Сполучнотканинна– перша декада, в кінці її лінія перелому ширша, ніж відразу після травми. Контури лінії перелому чіткі, у зв'язку з розсмоктуванням кісткових балок в кінцях відламків.
2. У другу декаду сполучнотканинний мозоль перетворюється на остеоїдну. Вона, як і сполучнотканинний мозоль на рентгенограмах не видима. У другу декаду краї лінії перелому стають нечіткими остеопорозу.
.
3.Кісткова мозоль з'являється лише в 4-у декаду, через 35 днів (у дітей раніше).
У розвитку кісткової мозолі розрізняють декілька підстадій:
а) петрифікації - до 2-х місяців;
б) осифікаціі - до 5-и місяців;
в) зворотнього - розвитку рік і більше;
При петрифікації на рентгенограмах в м'яких тканинах навколо відламків і в площині перелому з'являються ділянки затемнення. Вони починають зливатися між собою і з кісткою в стадію осифікації, структура мозолі стає одноріднішою.
В період зворотнього розвитку відбувається ремоделювання мозолі, розсмоктування. надлишків, балки новоутвореної кістки починають розміщатися по ходу силових ліній.
Ускладнення переломів
1. Уповільнення утворення кісткової мозолі – найбільш частіша причина: погана фіксація і неправильне зпівставлення відламків.
2. Незростання перелому з утворенням несправжнього суглоба; на останнє указує зарощення кістково-мозкового каналу на кінцях відламків і утворенням по їх краю замикаючої кісткової пластинки. Крім того, існує фіброзний несправжній суглоб і кістковий дефект.
3. Не усунений зсув відламків.
4. Надмірна кісткова мозоль.
5. Зрощення суміжних кісток.
6. Одностороння кісткова мозоль.
7. Асептичний некроз головки.
8. Остеомієліт.
Вивихи
Рентгенодіагностика вивихів не складна, оскільки на знімках визначається зникнення суглобової щілини в результаті травми або захворюванні.
При під вивиху є зсув суглобових кінців на Ѕ.
Загоєння переломів
На терміни утворення мозолі і характер динаміки рентгенологічної картини при переломах в основному впливають повнота іммобілізації фрагментів і величина відстані між ними.
Чим краще закріплені відламки, чим молодший вік травмованого, тим більше короткі терміни утворення мозолі. Загоєння перелому – складний біологічний процес, який в нижній щелепі проходить декілька стадій.
1 стадію – мезенхімальна. Впродовж перших 5-7 днів відбувається розсмоктування некротизованих ділянок кістки в краєвих відділах відламків. У його здійсненні бере участь кров, що вилилася в ділянку перелому. Порушення кровотоку, викликані здавленням судин і набряком, приводить до остеопорозу в крайових ділянках кісткових фрагментів. На рентгенограмах в цей період збільшується ширина лінії перелому, краї відламків стають нерівними. Одночасно починається розростання мезенхімальної кісткової тканини.
ІІ стадія - остеоїдна.Впродовж наступних 10-45 днів формується провізорна кісткова мозоль, яка складається із сполучної тканини, яка фіксує кісткові фрагменти. Далі в її товщі формується остеоїдна тканина, одночасно наголошується проліферація кліток періосту і ендосту. На рентгенограмах в цей період наростає чіткість і рівність контурів уламків. Ширина лінії перелому не змінюється. Фрагменти не зміщуються.
ІІІ стадія - кісткова. До кінця другого місяця після травми остеоїдна кісткова мозоль перетворюється на кісткову. У цей період краю лінії перелому втрачають чіткість, знижується ступінь прозорості лінії перелому із-за поява хмароподібної тіні мозолі, яка накладається на лінію перелому. Мозоль складається з кальцинатів, які утворюють ніжні кісткові містки. Вони перекидаються через лінію перелому. Інтенсивність тіні мозолі поступово росте, а лінія перелому зникає.
ІV стадія - зворотного розвитку.До кінця третього місяця з моменту травми після завершення утворення кісткової мозолі починається її (у наступних 5-6 місяців) кількісна і структурна перебудова. Відбувається реорганізація мозолі відповідно до структури кістки даної анатомічної області. При цьому надмірна кількість кісткової тканини розсмоктується, формується функціональний напрям кісткових балок відповідно до статико-динамічних умов даної області.
При поганому зіставленні відламків снолучнотканинна мозоль перетворюється на кісткову через довго існуючу хрящову стадію, а тому терміни загоєння перелому затягуються.
Кістки середньої зони обличчя, які не мають активного періосту зростаються за рахунок переважно ендостальної мозолі Спаювання фрагментів сполучнотканинного походження відбувається через 2-3 тижні, навіть за наявності неусунених зсувів. Разом з тим, подальше перетворення сполучнотканинної мозолі в кісткову за наявності розходження фрагментів не відбувається, і надалі навіть через багато років на рентгенограмах добре видно лінію перелому.
Література
Основна.
1.Кравчук С.Ю.,лазар А.П. Основи променевої діагностики.-Чернівці,2006.-256с.:іл..
2. Рентгендіагностика За ред.Мілька В.І.-“нова книга “,2005.-342с
3Линденбратен. Л.Д.,королюк І.П. Медична радіологія і рентгенологія .М.: Медицина. - 1993. – 556 с.
4.Мілько В.І., Лазар а.Ф., Назімок Н.І. Рентгенологія. Київ.: Здоров'я. – 1979 с.
5.Линденбратен Л.Д., Наумов л.Б. Медична рентгенологія, програмований курс. - М.: Медицина. -1974. -179 с.
6.Півднів В.К.Методична допомога для самостійної роботи студентів Променева діагностика ознак захворювань кісток, переломів кісток,, вивихів суглобів, 2007.-26с.
Додаткова.
Рейнберг с.А. Рентгенодіагностика захворювань кісток і суглобів в 2-х томах М.:»Медицина», 1964.-1101с.
Суслова о.Я. Рентгенодіагностика пошкоджень і захворювань опорно-рухового апарату. – Київ.: Здоров'я. - 1979. – 255 с.
Дуглас С.Кац, Кейвін Р.Мас, Стюарт А.Гроськин Секрети рентгенології Переклад з англійського під загальною редакцією лікаря медичних наук І.І. Семенова Москва, Санкт-петербург,2003.-703с.:ил.
3.4 Орієнтовна карта самостійної роботи студентів з літературою.
| Основні завдання | Вказівки | Відповіді | |
| Основні ознаки захворювань кісток | Вивчити | ||
| Ознаки зміни м'яких тканин | Вивчити | ||
| Ознаки зміни форми кісток і контурів | Вивчити | ||
| Ознаки зміни розмірів кісток | Вивчити | ||
| Ознаки змін структури кісток | Вивчити | ||
| Ознаки змін суглобової щілини | Вивчити | ||
| Ознаки змін положення кісток | Вивчити | ||
| Ознаки змін відсталого мозку | Вивчити | ||
| Ознаки переломів | Вивчити | ||
| Ознаки вивихів | Вивчити | ||
| Ознаки загоєння переломів | Вивчити | ||
| Ускладнення переломів | Вивчити |