Определение на индивидуальную резус-совместимость совместимость крови
1-ый способ.На чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки больного и в 10 раз меньший объем донорской крови. После перемешивания капли чашку помещают в водяную баню при температуре 46-480С на 10 мин. Если агглютинации нет, то кровь совместима и ее можно переливать.
2-ой способ.Проба, разработанная в Белорусском институте переливания крови. Она проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин в следующей последовательности:а) внесите на дно пробирки пастеровой пипеткой 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина; б) перемешайте полученную в пробирке смесь и, наклоняя пробирку до горизонтального положения, поворачивайте ее таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки в нижней ее трети;в) по истечении 5 мин долейте в пробирку 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешайте содержимое путем 2-3-кратного переворачивания пробирки (не взбалтывать!).Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.
Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови донора с кровью больного.
Совместимость по АВО-системе.
1. На пластинку или тарелку наносят 2-3 капли сыворотки больного и туда же добавляют каплю крови донора, чтобы соотношение их было 10:1.
2. Пластинку слегка покачивают, наблюдая за ходом реакции 3 мин. Добавляют каплю физраствора и наблюдают еще 2 мин.Если появилась агглютинация, то кровь несовместима и переливать ее нельзя.
Вопрос 3: Первичный реанимационный комплекс.
Первый этап реанимационных мероприятий называется первичной сердечно-легочной реанимацией и состоит из трех пунктов: А – Airway (дыхательные пути);В – Breathing (дыхание); С – Circulation (кровообращение).Первичный реанимационный комплекс — это обеспечение проходимости верхних дыхательных путей простейшими методами, искусственная вентиляция легких методом изо рта в рот (в нос), наружный массаж сердца. Владеть первичным реанимационным комплексом должны не только медицинские работники, но и лица немедицинского состава.
Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляют следующими последовательно выполняемыми методами:
• тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, раскрытие рта)
• удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки,
• введением воздуховода, интубацией трахеи или коникотомией,
• санацией трахеобронхиального дерева.
Искусственная вентиляция легких проводится вдуванием воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос» с частотой 15 вдувании в минуту Продолжительность фазы вдоха — не менее 50% времени дыхательного цикла. Более эффективна ИВЛ, проводимая через интубационную трубку ручными (ДП-10, ДП-11) или автоматическими (ДАР-05) аппаратами, позволяющими использоватькислородно-воздушную смесь.
Восстановление и поддержание кровообращения начинают с непрямого (закрытого) массажа сердца. Частота толчков грудины 60–80 в минуту, ее смешение в сторону позвоночника — 4–5 см. Если реанимацию осуществляет один человек, то каждые 2 вдоха чередуются с 15 толчками массажа сердца. В случаях, когда помощь оказывают 2 человека, каждый вдох чередуется с 5 толчками.
Начав реанимацию, необходимо обязательно остановить наружное кровотечение любым доступным метолом (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут). Для увеличения притока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока целесообразно приподнять нижние конечности или придать раненому положение с опущенным головным концом операционного стола (функциональной кровати).
Дальнейшие действия производятся в зависимости от вида остановки сердца (кровообращения) по электрокардиографическим данным.
Вопрос 4: Врачебный реанимационный комплекс при фибрилляции желудочков.
При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса необходимо последовательно выполнить следующие действия:
1. Как можно раньше произвести дефибрилляцию до трех раз с возрастающей энергией разряда (200-300-360 Дж), на выдохе, с минимальными временными промежутками между разрядами. Во время заряда дефибриллятора продолжаются ИВЛ и непрямой массаж сердца.
2. Оценить сердечный ритм. Возможно выявление следующих ритмов: а) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия; б) асистолия; в) электрическая активность без пульса; г) нормальный ритм с восстановлением спонтанного кровотока.
3. При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо:
— продолжить сердечно-легочную реанимацию;
— вводить внутривенно струйно адреналин по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) каждые 3–5 мин;
— производить дефибрилляцию (360 Дж) через 30–60 с после введения адреналина по схеме Дефибрилляция — адреналин — дефибрилляция — адреналин и т. д.;
— при неэффективности проводимого лечения вводить внутривенно струйно лидокаин по 1,5 мг/кг (1,5 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела) через 3~5 мин до общей дозы 3 мг/кг (3 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела), а при восстановлении гемодинамически эффективного ритма после первого введения вводить лидокаин внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин (2 мл 1% раствора каждые 10 мин);
— при неэффективности антифибрилляторных мер применить магния сульфат внутривенно в дозе 1–2 г (4–8 мл 25% раствора) в течение
1-2 мни (при отсутствии эффекта повторить через 5-10 мин);
Натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг или 4,2% раствор 2 мл/кг внутривенно) применяется только, если остановка сердца произошла на фоне тяжелого ацидоза, который можно откорригироватъ с помощыо данного препарата; а также при восстановлении кровообращения после длительной клинической смерти.
Вопрос 5: Врачебный реанимационный комплекс при асистолии.
1. Вводить адреналин внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) через 3-5 мин до наступления положительного эффекта или появления фибрилляции (при этом продолжать по предыдущей схеме).
2. Чередовать введение адреналина с атропином — внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) через 3–5 мин до положительного эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг.
3. При очевидной рефрактерности к адреналину и атропину применить кардиостимуляцию с использованием впутрипищеводного зонда-электрода.
Об эффективности сердечно-легочной реанимации свидетельствуют следующие клинические признаки:
1. Подъем систолического артериального давления до 70 мм рт. ст. или появление отчетливой пульсации магистральных артерий (сонная,
бедренная).
2. Сужение зрачков и восстановление зрачковых рефлексов.
3. Нормализация окраски кожного покрова.
4. Восстановление самостоятельного дыхания.
5. Восстановление сознания.
При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии раненого или развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач) мероприятия по оживлению могут быть прекращены, в сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от начала проведения) период безуспешной реанимации.
Вопрос 6: Первая помощь при утоплении.
Существует несколько видов утопления: 1) «сухое». Оказавшись под водой, человек теряет сознание, в то время как в его гортани происходит спазм с последующим удушьем. При этом вода в организм не поступает.
2)Утопление в пресной воде. Вода свободно поступает в бронхи, заполняя их.3)Утопление в морской воде. Опасно не только тем, что вода попадает в бронхи, но и тем, что высокая концентрация солей в воде может спровоцировать отек легких и сгущение крови.
Признаки утопления.1)Кожные покровы бледные или синюшные, тело на ощупь холодное.2)Изо рта и носа выделяется вода, иногда с пеной.3)Пострадавший наход.без сознания. У него может отсутств.дых.и рефлексы.
Реанимационные мероприятия проводятся по программе АВС: А – Airway (дыхательные пути);В – Breathing (дыхание); С – Circulation (кровообращение).
Прежде всего необходимо освободить полость рта от воды и тины. Для этого глубоко в полость рта нужно ввести палец, обмотанный чистой тканью. Если рот утонувшего крепко сжат, нужно разжать зубы при помощи твердого предмета.Затем пострадавшего переворачивают животом вниз и кладут на колено спасателя таким образом, чтобы голова свешивалась вниз. Это делается для того, чтобы удалить воду. При этом спасатель должен надавливать на спину и ребра пострадавшего.Следующий этап – выполнение искусственного дыхания. Спасатель зажимает нос утонувшего и, сделав вдох, вдувает воздух в его рот. При этом грудная клетка пострадавшего наполняется воздухом, после чего происходит выдох.Искусственное дыхание следует производить со скоростью 16-18 раз в минуту, или около одного раза в четыре секунды.Если отсутствуют сердечные сокращения, искусственное дыхание необходимо сочетать с непрямым массажем сердца. При этом пострадавший должен лежать на твердой поверхности. Спасающий располагается с левой стороны от него. Он кладет кисти рук одну на другую на область сердца пострадавшего и производит энергичные надавливания со скоростью 50-60 раз в минуту.Если непрямой массаж сердца сочетается с искусственным дыханием, то на 4-5 надавливаний на сердце приходится одно вдувание воздуха в легкие.Если пострадавший пришел в себя и начал дышать, значит, Ваши усилия не пропали даром. Однако следует помнить, что существует опасность повторонй остановки сердца. Поэтому необходимо вызвать «скорую помощь», а до ее прибытия нужно внимательно следить за состоянием пострадавшего.Кроме того, очень важно согреть больного. По возможности укутайте его в одеяла и дайте выпить горячего сладкого чаю.Больному показаны средства, возбуждающие дыхательную систему: камфора или кофеин подкожно, нашатырный спирт на ватке.
Вопрос 7: Первая помощь при геморрагическом шоке.
Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, кгемморрагическому шоку.Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:
Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.
Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.
Принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острой кровопотерей и в состоянии гемморрагического шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем:
1.Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.
2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры.
3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение остановки сердца и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.
Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.
Основная задача при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на госпитальном этапе - это проведение комплекса мероприятий в определённой взаимосвязи и последовательности. Трансфузионная терапия является только частью этого комплекса и направлена на восполнение ОЦК.
В проведении интенсивной терапии при острой кровопотере необходимо надёжное обеспече-ние непрерывной трансфузионной терапии при рациональном сочетании имеющихся средств. Ещё не менее важно соблюдать определённую этапность в лечении, быстроту и адекватность помощи в самой сложной обстановке.
В качестве примера можно привести следующий порядок действий:
• Сразу при поступлении больному измеряют АД, частоту пульса и дыхания, катетеризируют мочевой пузырь и учитывают выделенную мочу, все эти данные фиксируют;• Катетеризируют центральную или периферическую вену, начинают инфузионную те-рапию, измеряют ЦВД. При коллапсе, не дожидаясь катетеризации, начинают струй-ное вливание полиглюкина путём пункции периферической вены;
• Струйным вливанием полиглюкина восстанавливают центральное кровоснабжение, а струйным вливанием физраствора восстанавливают диурез;• Определяют число эритроцитов в крови и содержание гемоглобина, гематокрит, а так-же приблизительную величину кровопотери и ещё возможной в ближайшие часы, аказывают необходимое количество донорской крови;• Определяют группу крови больного и резус-принадлежность. После получения этих данных и донорской крови проводят пробы на индивидуальную и резус-совместимость, биологическую пробу и приступают к переливанию крови; • При повышении ЦВД сверх 12 см водного столба ограничивают скорость вливания редкими каплями;• Если предполагается хирургическое вмешательство, решают вопрос о возможности его проведения; • После нормализации кровообращения поддерживают водный баланс и нормализуют показатели гемоглобина, эритроцитов, белка • Прекращают непрерывное в/в вливание после того, как 3-4 часовым наблюдением доказаны: отсутствие возникновения нового кровотечения, стабилизация АД, нормальная интенсивность диуреза и отсутствие угрозы сердечной недостаточности.
РАЗДЕЛ: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
Вопрос 1 : Экстренная помощь при ангинозном статусе.
Статус ангинозный-болевой синдром при остром инфаркте миокарда . Сжимающая, давящая, раздирающая, жгучая боль локализуется чаще за грудиной или слева от нее, обычно иррадиирует в левые плечо, руку, лопатку, распространяется вправо от грудины, иногда захватывает подложечную область и “отдает” в обе лопатки; длится часами, а иногда сутками; не купируется повторным приемом нитроглицерина.
Экстренная помощь: 1. Нейролептаналгезия: Sol. Phentanyli 0,005% - 2,0; Sol. Droperidoli 0,25% - 2,0 мл внутривенно струйно. Дроперидол — препарат из группы нейролептиков. Усиливает анальгетическое действие фентанила и других анальгетиков. Обладает противошоковым и противорвотным действием.
Лицам старше 60 лет или массой менее 50 кг, или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности дозу фентанила рекомендуется уменьшить до 1 мл. Доза дроперидола зависит от исходного артериального давления. При систолическом давлении до 100 мм рт. ст. — 1 мл; — от 100 до 120 мм рт. ст. — 2 мл; — от 120 до 160 мм рт, ст. — 3 мл; — выше 160 мм рт. ст. — 4 мл.
Фентанил с дроперидолом вводятся внутривенно медленно в физиологическом растворе в течение 3—4 мин.
При отсутствии фентанила (или плохой его переносимости) с дроперидолом можно сочетать один из следующих препаратов: • 0,5—1 мл 1% раствора морфина; • 1-2 мл 2% раствора промедола; • 1-2 мл 0,75% раствора дипидолора.Действие нейролептаналгезии (однократного введения средних доз препаратов) начинается сразу после инъекции, достигает максимума через 3—5 мин и длится приблизительно 30 мин.
Нейролептаналгезия устраняет боли не у всех больных (около 60%), что заставляет назначать препараты повторно. Повторное введение тех же препаратов возможно через 20 мин в меньших дозах. Наркотические анальгетики могут угнетать дыхательный центр, что проявляется развитием периодического дыхания. В таких случаях следует вводить дыхательные аналептики. 2. Назначение гепарина внутривенно струйно в дозе 10-15 тыс. ЕД. Далее гепарин вводится внутривенно капельно со скоростью приблизительно 1000 ЕД в час. Введение гепарина проводится под контролем активного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или времени свертывания крови по Бюркеру. АЧТВ следует поддерживать на уровне, в 1,5—2 раза превышающем исходный; время свертывания крови должно увеличиться до 10—11 мин. 3. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий дается наркоз закисью азота с кислородом: ингаляция чистого кислорода в течение 3 мин, потом — вдыхание закисно-кислородной смеси (80% азота + 20% кислорода); после засыпания больного переходят на поддерж.конц-цию (50% закиси азота + 50% кислорода).
Вопрос 2: Экстренная помощь при кардиогенном шоке, нарушении ритма.
Первая медицинская помощь
Полный покой, поить теплым несладким чаем. Нитроглицерин (0,0005 г) 1—2 табл. под язык (при наличии у больного). Придать лежачее положение с приподнятыми на 15—20° нижними конечностями.
Доврачебная помощь
Внутримышечно 0,5—1,0 мл 1% раствора мезатона, 2 мл кордиамина. При сохранении болей — внутривенно 2—4 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 2% раствора промедола. Контроль АД!