Определение биологической доступности на людях

Согласно требованиям ВОЗ, воспроизведенный препарат может быть допущен к промышленному выпуску только при наличии определения биологической доступности на здоровых лю­дях – добровольцах. Определение биологической доступности на здоровых лю­дях – добровольцах осуществляется на мужчинах не старше 40 лет, средняя масса которых не превышает 10% теоретической. Перед проведением исследования в течение 4-12 часов добровольцы воздерживаются от приема пищи. Они подвергаются тщательному медицинскому контролю. В анамнезе не должно быть заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, почек. За месяц до начала исследования добровольцы должны прекра­тить прием каких-либо препаратов, влияющих на ферментатив­ную или гормональную активность организма, а за неделю – при­ем любых лекарственных веществ. Первую дозу препарата они получают утром около 8 ч. Если лекарственный препарат назна­чается перорально, то его запивают 100 мл воды. Спустя 2 ч по­сле начала исследования добровольцы получают разрешение на прием пищи. Во время эксперимента исключается тяжелый фи­зический труд, спиртные напитки и некоторые пищевые продук­ты.

Достоинством является то, что исследование БД происходит в человеческом организме, т.е. не изменяется механизм всасыва­ния, биотрансформации, элиминации лекарственного вещества. Недостатком метода является риск, связанный с назначением ря­да препаратов (антибиотики, стероидные гормоны, сердечные гликозиды, цитостатики и т.д.) и этический аспект.

По данным последних исследований результаты по опреде­лению БД на мужчинах нельзя произвольно переносить на жен­ский организм. Необходимо учитывать особенности строения, обмена веществ, гормонального статуса и другие факторы жен­ского организма.

Число испытуемых в эксперименте устанавливается в зави­симости от фармакокинетики лекарственных веществ, исполь­зуемых статистических методов обработки результатов исследо­вания и величины разброса значений. Когда лекарственные вещества быстро метаболизируются при их первом прохождении через печень или когда в кровяном русле они находятся в не­больших количествах, целесообразно увеличить группу до 12-20 человек. При определении БД лекарственных препаратов, быстро абсорбируемых и полностью выводимых через почки в неизмен­ном состоянии (например, антибиотики), можно ограничиться 3-6 испытуемыми.

Преимущества использования клинических больных оче­видны в случае использования для определения БД метода мно­гократного назначения препарата. По существу больной прохо­дит курсовое лечение препаратом, эффективность которого контролируется по его содержанию в биожидкости. В то же вре­мя можно получить объективные данные, поскольку в больном организме может произойти нарушение процессов всасывания, биотрансформации, элиминации. Необходимо учитывать и то, что современное лечение, как правило, многокомпонентное. На­значение витаминов, адаптогенов, биогенных стимуляторов и т.д. может исказить показатели скорости и степени БД.

Правила GCP

Наличие этического аспекта проведения исследований лекарственных средств на людях, в том числе и определения БД, повлекло за собой разработку методологии клинических испытаний.

Нюрнбергский кодекс 1947 г. явился первой международной декларацией по исследованиям, проводимым на людях, направленной на исключение жестоких экспериментов с использованием заключенных и пленных, подобных опытам, выполнявшимся некоторыми нацистскими врачами во время второй мировой войны. За ним последовала Хельсинкская декларация 1964 г., в дальнейшем (1975, 1983, 1989, 2000 гг.) дорабатывавшаяся. Эта декларация касалась любых биомедицинских исследований на людях.

Цель клинических исследований лекарственных средств – получение научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств, данных об ожидаемых побочных эффектах от применения, взаимодействия с другими лекарственными средствами на людях.

Проведение фармакологических исследований нового лекарственного препарата на людях является обязательным, так как их положительные результаты являются основанием для регистрации препарата и его внедрения в медицинскую практику.

Большое значение для обеспечения качества вновь регистрируемых лекарственных средств имеет включение в федеральный закон «О лекарственных средствах», принятый Государственной Думой РФ 5 июня 1998 г., статей, регламентирующих проведение клинических исследований и права пациентов, участвующих в клинических исследованиях (Приложение 1).

Решение о проведение клинических испытаний конкретного лекарственного средства принимается Федеральными органами власти. В России разрешение на проведение клинических исследований лекарственных препаратов выдает Фармакологический комитет МЗ СР РФ, на основании детальной экспертизы результатов разработки и доклинических исследований.

Обеспечение точности и достоверности получаемых результатов на этапе клинических исследований достигается соблюдением стандартов качественной клинической практики – Good Clinical Practice (GCP).

Правила качественной клинической практики (Good clinical practice) – это система требований по организации клинических испытаний, регламентирующая их планирование, проведение, завершение, проверку, а также анализ результатов, составление отчетов и ведение документации, обеспечивающая научную обоснованность исследований, этическую приемлемость и полную документированность клинических характеристик терапевтического, диагностического, профилактического продукта.

На данный момент в мировой практике существует несколько руководств по первому использованию новых препаратов на человеке, в том числе материалы Королевского колледжа врачей (Великобритания), Британской ассоциации фармацевтической промышленности (ABPI) и Международного совета научных медицинских организаций (неправительственная международная организация, созданная в 1948 г. под эгидой ВОЗ ЮНЕСКО для рассмотрения этических и социальных аспектов медицинских исследований).

Термин «GCP» («надлежащая клиническая практика») был впервые употреблен Администрацией по пищевым и лекарственным продуктам США (FDA) для описания методических указаний по клиническим испытаниям фармацевтических препаратов. Этим руководством были очерчены обязанности спонсоров исследования, клинических исследователей и тех, кто контролировал ход исследований. В них также были включены рекомендации относительно создания и функционирования этических комитетов, порядка получения согласия пациентов на участие в испытаниях и сбора данных о побочных действиях.

Страны Европейского экономического сообщества, Япония, скандинавские страны, Франция, Германия, Италия, Испания и Великобритания выпустили свои инструктивные материалы по клинической практике, которые, однако, не носят обязательного характера (исключение для Франции, США и Японии).

Эти инструкции используются в качестве исходных материалов для разработки национальных правил в странах, не имеющих таковых, а также для ориентации в проведении конкретных исследований. Правила адресованы прежде всего фармацевтической промышленности и всем, кто участвует в сборе клинических данных, предназначенных для включения в заявку на регистрацию нового препарата.

До недавнего времени в России действовал ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», утвержденный 29.12.98 г., дата введения 01.01.99 г. В настоящее время «Правила клинической практики в Российской Федерации» утверждены приказом МЗ РФ № 266 от 19.06.2003 г. (Приложение 2).

Основным элементом GCP является обязательное документально оформленное добровольноесогласие пациента или здорового лица на участие в эксперименте.При этом речь идет о согласии человека, детально проинформированного о возможном риске, – так называемом информированном согласии. Информированное согласие испытуемого – добровольное, письменное согласие испытуемого на участие в клиническом исследовании после ознакомления со всеми особенностями данного исследования в объеме, предусмотренном законодательством.

Организаторы и исследователи обязаны запрашивать мнение комитетов по этике по протоколам клинических исследований и сообщать им о побочных реакциях в ходе испытаний. Исследования не должны начинаться до получения заключений этических комитетов, принципы информированного согласия должны соблюдаться в каждом испытании и его участникам должны быть гарантированы компенсация и лечение в случае ущерба здоровью.

Определена также ответственность спонсоров и исследователей за обработку и хранение данных, обеспечение качества исследований, заботу о здоровье пациента и т. п.

GCP следует рассматривать как способ защиты людей, на которых испытываются препараты, поощрения рационального использования ресурсов организаторами и исследователями, получения объективных, надежных результатов в качестве основы фармакотерапии. GCP учитывает всемирно признанную Хельсинкскую декларацию о правах человека и определяет статус и обязанности врачей медицинского учреждения и фармацевтической промышленности, обеспечивает права человека в отношении пациентов и здоровых лиц, участвующих в исследованиях.

Для обеспечения качества и стандартности исследований, позволяющих четко оценить тот или иной новый лекарственный препарат, необходимы:

- детальная характеристика популяции пациентов или добровольцев, чтобы другие исследователи могли воспроизвести эксперимент, а клиницисты – обоснованно использовать его результаты;

- использование адекватных групп, включающих достаточное количество испытуемых;

- тщательно расписанный план назначения препарата с указанием дозы, количества приемов, времени и пути введения, причем эти указания должны быть сделаны как для исследуемой лекарственной формы, так и для стандартной;

- использование при испытании двойного «слепого» метода, когда только руководитель эксперимента знает, какие из испытуемых получают исследуемый препарат, а какие – стандарт или плацебо;

- систематический контроль за ведением документации.

Во всем мире ежегодно около 6 млн. человек участвуют в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов.

Как правило, страны третьего мира признают результаты клинических испытаний, полученные в промышленно развитых странах. Некоторые государства, например Аргентина, Южная Корея, Россия, Филиппины и др., регистрируют препараты только при повторных клинических испытаниях на своей территории. Новые препараты обычно не испытываются в Восточной Европе и развивающихся странах из-за отсутствия качественного оборудования, невозможности обеспечения стандартных условий в клинике и нехватки высококвалифицированного персонала.

Соблюдение требований GСР значительно повышает качество клинических исследований, предотвращает искажение данных. Это, в свою очередь, оказывает положительное влияние на меди­цинскую тактику в целом и на использование лекарственных средств в частности.

Определение БД на людях является обязательным при раз­работке новых лекарственных препаратов, используется на ко­нечных этапах исследований и, в случае получения достаточно хороших результатов, является основанием для регистрации пре­парата и его внедрения в медицинскую практику.

5.2. Определение БД на моделях – животных in vivo

Сравнительная сложность определения БД на людях и необ­ходимость решения этических вопросов заставили обратиться к определению биодоступности на животных. Однако исследова­ния in vivo имеют ценность лишь в том случае, если подтвер­ждена корреляция результатов опытов с данными, полученными на людях. Исследования обычно проводят на крупных лабора­торных животных – собаках, кроликах, лучший вариант – моло­дые поросята. В эксперименте также могут использоваться белые крысы. Животные должны быть одного пола, возраста, содер­жаться в одинаковых условиях при идентичном режиме питания. Крысы или белые мыши должны быть из одного помета, одной линии. В эксперименте использует две группы животных с целью введения стандартной и исследуемой лекарственных форм в ко­личестве 20-30 особей, чтобы полученные результаты были дос­товерны. Препарат вводят в соответствии со спецификой той или иной лекарственной формы из расчета определенного количества лекарственного вещества на 1 кг массы тела животного. Далее схема проведения эксперимента не отличается от определения БД на людях. В случае определения БД лекарственных форм ме­стного действия животных на определенных стадиях экспери­мента забивают и проводят послойное определение концентра­ции лекарственного вещества в коже и подкожной жировой клетчатке (мази, пластыри) или слизистой оболочке и подслизистых слоях (суппозитории местного действия).

Недостатками метода является необходимость подтвержде­ния корреляционной связи с методами определения БД на людях, необходимость обеспечения надлежащих условий содержания животных в вивариях, длительность эксперимента и невозмож­ность применения при контроле каждой серии выпуска лекарственных пре­паратов.

Правила GLР

Необходимость обеспечения стандартности исследований на животных повлекла за собой разработку методологии доклинических испытаний. Основной задачей является обеспечение объективности, достоверности и сопоставимости получаемых результатов доклинических исследований на животных.

Целью доклинических испытаний является получение научно обоснованных оценок и доказательств фармакотерапевтической эффективности и безопасности лекарственных средств, включая определение острой и хронической токсичности на животных.

Стандартность проведения исследований на животных на международном уровне регламентируется правилами надлежащей лабораторной практики – Good Laboratory Practice (GLP).

Правила GLP (Good Laboratory practice) – единая система обеспечения качества и стандартности научных исследований на этапе доклинического изучения новых лекарственных препаратов, включая изучение токсичности химических соединений. Правила лабораторной практики распространяются на работу фармакологических, токсикологических и других лабораторий биологического профиля и охватывают всю систему доклинических испытаний.

Впервые правила GLP внедрены в 1979 г. в США, а в последующие годы во всех цивилизованных странах.

Это нашло отражение в принятии в 1981 г. организацией экономического сотрудничества и развития (ОЕСД) правил надлежащей лабораторной практики (GLP) в международном масштабе. Национальные требования GLP существуют в США, Франции, Швейцарии и ряде других стран.

Юридический статус требований GLP различен в США и странах Европейского сообщества. В США Администрация пищевых и лекарственных продуктов (FDA) отвечает непосредственно за проверку соблюдения правил GLP и оценку представленных результатов доклинических исследований. Во многих европейских странах проверка соблюдения правил осуществляется организациями, не отвечающими за разрешение препаратов к применению.

Впервые в России нормативный документ на отечественную систему GLP утвержден приказом Министра медицинской промышленности № 154 от 17.05.91 «Руководящий нормативный документ РД 64-126-91 «Правила доклинической оценки фармакологических средств», разработанные Всероссийским научным центром по безопасности БАВ (ВНЦ БАВ, Старая Купавна).

В настоящее время «Правила лабораторной практики в Российской Федерации» утверждены приказом МЗ РФ № 267 от 19.06.2003 г., которые устанавливают требования к организации, планированию и проведению доклинических исследований лекарственных средств, оформлению результатов и контролю качества. Минздрав России организует и проводит государственный контроль доклинических исследований лекарственных средств во взаимодействии с ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, Фармакологическим комитетом Минздрава России и иными подведомственными научно-исследовательскими организациями, институтами, лабораториями, входящими в систему государственного контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств (Приложение 3).

Правила GLP предъявляют определенные требования, прежде всего к подбору подопытных животных (полу, возрасту, массе), методике комплектования исследуемой и контрольной групп, а также условиям содержания животных, планировке помещений вивария и т. д. К исследованиям допускаются животные, которые по фармакокинетическим характеристикам организма близки к человеку. Доклинические исследования проводятся на здоровых животных.

Надлежащая организация доклинических лабораторных испытаний должна обеспечивать объективность и сопоставимость получаемых данных исследований в опытах in vivo.

Планирование и устройство вивария должно быть согласовано с органами СанЭпидНадзора (СЭН) и ветеринарно-санитарной службы по месту нахождения вивария. Структурными составляющими вивария являются: здание, оборудование, лабораторные животные, обслуживающий персонал.

Здание для вивария должно проектироваться как отдельно стоящее с прилегающей к нему территорией, огороженной забором. Возможно размещение вивария совместно с лабораторией, но в данном случае его следует полностью изолировать от других помещений и разместить на верхних этажах здания. Расстояние между виварием и другими зданиями должно быть не менее 50 метров. Набор площадей помещений определяется объемом и характером работ, а также количеством и видами животных.

Все помещения должны быть снабжены центральным отоплением и облицованы материалами с высокой износоустойчивостью, легко поддающимися мойке и дезинфекции (кафельная плитка, пластиковая краска), пригодными по нормам СЭН для жилых помещений, в том числе и потолки.

Освещение должно быть искусственным с использованием люминесцентных ламп для исключения весенне-летнего обострения поведенческих реакций с периодичностью светового и ночного режима 12/12 часов. Каждое помещение по содержанию животных оборудуется вентиляционной системой или системой кондиционирования, а также мойкой и канализацией.

Основной принцип работы в виварии: исключить занос патогенной микрофлоры в виварий и вынос таковой из вивария.

Помещения для экспериментальных животных должны обеспечивать изоляцию (карантин) поступающих животных, больных животных и животных, подозреваемых в носительстве инфекций; позволять раздельное содержание различных видов животных и животных одного вида, являющихся объектом исследования различных лекарственных средств.

Корма, оборудование и инвентарь для ухода за животными необходимо хранить в помещениях, изолированных от мест содержания животных.

Помещения для сотрудников оборудуются мебелью, пригодной для дезинфекции. Используются индивидуальные шкафы с разделением для чистой и грязной одежды. Обязательно наличие душевых-санпропускников.

Оборудование: клетки, стеллажи, тележки, автоклав для стерилизации клеток и стеллажей, сухожаровой шкаф для стерилизации подстилки, овощемойки, овощерезки. Все оборудование должно выдерживать дезинфекцию или подвергаться стерилизации.

Животные приобретаются в питомниках (накладная и ветеринарное свидетельство форма № 1).

В России создан ряд виварных комплексов для проведения доклинических исследований в соответствии с требованиями GLP. Например, виварно-лабораторный комплекс ВНЦ БАВ (г. Старая Купавна), имеющий сертификат НИИ «Синтелабо» (Франция), питомник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН (ИБХ РАН), виварий ВИЛАР, лаборатория фармакологии АГМУ и т.д. Для примера приведем описание вивария ЗАО ФНПП «Ретиноиды».

Виварий ЗАО ФНПП «Ретиноиды», расположенный на базе Медицинского института Орловского государственного университета, создан для проведения доклинических испытаний вновь разрабатываемых лекарственных средств на грызунах (мыши, крысы, морские свинки), имеет общую площадь – 110 м², оборудован всем необходимым для содержания животных и соответствует требованиям GLP. Виварий включает административные помещения (кабинет для работы научных сотрудников, бытовая комната, туалет, душевая кабина), зону приема животных (барьерный шлюз, карантин), инженерно-техническую зону (электрощит, регуляторы вентиляции, установка для очистки воды), служебную зону (помещения для хранения корма, подстилки; моечно-стерилизационный блок), комнаты для содержания животных, операционную комнату. Предусмотрено автоматическое регулирование работы системы освещения, т.е. точное и заданное фиксирование режима день/ночь, системы приточно-вытяжной вентиляции, кондиционирования и увлажнения воздуха. Каждая комната, предназначенная для содержания животных, снабжена бактерицидным ультрафиолетовым облучателем-рециркулятором, обеспечивающим обеззараживание воздуха. Виварий оборудован пожарной сигнализацией и средствами пожаротушения. Эксперименты на животных проводятся под контролем ветеринарного врача и биоэтической группы.

ЗАО «Ретиноиды» имеет 16 – летний опыт работы в области разработки новых лекарственных препаратов. В хорошо оснащенных лабораториях отдела трудятся 2 профессора, 4 доктора наук, 6 кандидатов наук, 3 научных сотрудника, 8 химиков-аналитиков, 4 лаборанта, технический персонал. Сотрудники имеют международный сертификат по гарантии качества доклинических испытаний (GLP). Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития наше Предприятие включено в Перечень организаций и учреждений, осуществляющих доклинические исследования лекарственных средств.

Организа­ция доклинических лабораторных испытаний должна обеспечи­вать объективность и сопоставимость получаемых данных исследований в опытах на людях.