Передние ветви грудных спинномозговых нервов.

1. Передние ветви грудных спинномозговых нервов сохраняют метамерное (сегментарное) строение.

2. Часть волокон передней ветви I грудного спинномозгового нерва входят в состав плечевого сплетения. Часть волокон XII грудного спинномозгового нерва участвует в формировании поясничного сплетения.

3.Топография нервов.В количестве 12 пар они проходят в межреберных промежутках между наружной и внутренней межреберными мышцами в борозде ребра вместе с артерией и веной (рис.1).

Рис.1. Межреберные нервы

1 – r. dorsalis n. spinalis

2 - r. ventralis n. spinalis

3 - mm. intercostals externi

4 - mm. intercostals interni

5 - r. cutaneus lateralis nn. intercostales

6 - m. transverses thoracis

7 - r. cutaneus anterior nn. intercostales

8 - costae

9 - аорта с ветвями

10 – mm. intercostales intimi

4. Название нервов.Одиннадцать верхних пар передних ветвей называются межреберными нервами, nn. intercostales, а двенадцатый нерв, располагающийся под XII ребром, получил название подреберного нерва, n. subcostalis.

5. Природа нервов.Все межреберные нервы по природе – смешанные.

6. Ветви межреберных нервов: мышечные (двигательные);

кожные (чувствительные) -латеральные кожные ветви (груди и живота), rr. cutanei laterales (pectorales et abdominales) и передние кожные ветви (груди и живота), rr. cutanei anteriores (pectorales et abdominales)

7. Области иннервации: мышечные (двигательные) ветви-иннервируют мышцы груди (наружные и внутренние межреберные, подреберные, мышцы, поднимающие ребра, поперечная мышца груди) и мышцы живота (поперечная мышца живота, внутренняя и наружная косые мышцы живота, прямая мышца живота, пирамидальная мышца, квадратная мышца поясницы).

кожные (чувствительные) ветви- иннервируют кожу боковой и передней поверхности груди и живота.

8. У женщин латеральные ветви IV,V, VI, а также передние ветви II,III,IV межреберных нервов иннервируют молочную железу.

Топография.

А)Каждый межреберный нерв у места своего начала лежит кнутри от наружной межреберной мышцы, примыкая непосредственно к внутригрудной фасции и париетальной плевре. (Это обстоятельство объясняет возможность возникновения межреберной невралгии при плевритах)

Б) Затем межреберные нервы, в сопровождении одноименных сосудов направляются латерально и вперед, располагаясь между наружной и внутренней межреберными мышцами в борозде ребра. (Плевральную пункцию следует производить по верхнему краю ребра, во избежание повреждения нерва и сосудов.

Поясничное сплетение.

1. Формирование поясничного сплетения.Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано передними ветвями трех верхних поясничных, частью передней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV поясничного спинномозгового нервов.

2. Топография.Поясничное сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков в толще большой поясничной мышцы, m. psoas major. Его ветви выходят частью из-под латерального, медиального края этой мышцы, или же прободают ее.

3. Ветви поясничного сплетения, их природа и области иннервации (Рис. 2, 3).

1. Мышечные ветви (двигательные), rr. musculares– иннервируют квадратную мышцу поясницы, большую и малую поясничные мышцы, межпоперечные латеральные мышцы поясницы.

2. Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus, смешанный,выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы.

Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы брюшной стенки (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);

2) кожные (чувствительные) - иннервируют кожу нижней части живота (над лобковой областью) и ягодичной области.

3. Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, смешанный,выходит из-под латерального края m. psoas major, идет параллельно n. iliohypogastricus, проходит в паховом канале, где лежит кпереди от семенного канатика или круглой связки матки (у женщин).

Ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы живота (поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота);

2) кожные (чувствительные) - кожу лобка и паховой области, кожу корня полового члена и передних отделов мошонки (кожа больших половых губ).

4. Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, смешанный,в толще большой поясничной мышцы делится на две ветви, которые идут по передней поверхности m. psoas major:

1) половая ветвь, r. genitalis - проходит в паховом канале позади семенного канатикаили круглой связки матки. Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки, мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин - круглую связку матки, кожу больших половых губ;

2) бедренная ветвь, r. femoralis - проходит на бедро через сосудистую лакуну. Иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связкой.

Кремастер - рефлекс: Если у испытуемого быстро провести по медиальной поверхности бедра снизу вверх, то в результате рефлекторного сокращения m. cremaster яичко подскакивает к наружному кольцу пахового канала.

5. Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, чувствительный, выходит из-под латерального края m. psoas major, следует, располагаясь под fascia iliaca к spina iliaca anterior superior и проходит под паховой связкой на бедро. Иннервирует кожу латеральной поверхности бедра до колена. (У тучных людей при ношении брючного ремня нерв прижимается к подвздошной кости, раздражение нерва вызывает боль и жжение кожи в области иннервации).

6. Запирательный нерв, n. obturatorius, смешанный,выходит из-под медиального края m. psoas major, проходит на бедро через запирательный канал.

Ветви:1) мышечные (двигательные) - иннервируют медиальную группу мышц бедра (короткую, длинную, большую приводящие мышцы, гребенчатую мышцу, тонкую мышцу);

2) кожные (чувствительные) - кожу медиальной поверхности бедра.

7. Бедренный нерв, n. femoralis, смешанный,выходит из-под латерального края m. psoas major, проходит на бедро через мышечную лакуну, участвует в коленном рефлексе.

Его ветви: 1) мышечные (двигательные) - иннервируют мышцы бедра (четырехглавую мышцу бедра, гребенчатую мышцу);

2) передние кожные ветви - иннервируют кожу переднемедиальной поверхности бедра;

3) подкожный нерв, n. saphenus - иннервирует кожу медиальной поверхности голени и стопы.

Рис. 2. Поясничное сплетение, plexus lumbalis

Рис. 3. Поясничное сплетение, plexus lumbalis (полусхематично)

Рис. 4. Иннервация мышц нижней конечности.

Клиническое приложение:

Необходимо помнить, что подвздошно - паховый нерв, n. ilioinguinalis и бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis, проходят в паховом канале. Причем первый располагается впереди семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин, второй – позади указанных образований. Эти знания необходимы при выполнении грыжесечения по поводу паховой грыжи, чтобы неповредить нерв во время операции.

Зная области, иннервируемые ветвями поясничного сплетения, можно объяснить возникающие при их повреждении симптомы. Так, например, при повреждении бедренного нерва, становится невозможным разгибание голени в коленном суставе, стояние и ходьба вследствие этого затруднены или невозможны, утрачен коленный рефлекс, обнаруживаются расстройства чувствительности на передней и внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности голени и внутренней поверхности стопы до большого пальца. При повреждении запирательного нерва затруднены приведение ноги и поворот ее кнаружи, отсутствует кожная чувствительность на внутренней поверхности бедра. Отмечаются паралич и атрофия медиальной группы мышц бедра.

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы особенности строения передних ветвей грудных спинномозговых нервов?

2. Как располагаются межреберные нервы по отношению к ребрам?

3. Назовите мышцы, которые иннервируются ветвями межреберных нервов.

4. Кожу каких областей иннервируют чувствительные ветви межреберных нервов?

5. Как образуется и где располагается поясничное сплетение?

6. Перечислите нервы, отходящие от поясничного сплетения.

7. Назовите нервы поясничного сплетения, которые участвуют в иннервации мышц живота.

8. Какие нервы проходят в паховом канале? Что они иннервируют?

9. Каким образом запирательный нерв выходит из полости малого таза? Что иннервируют ветви запирательного нерва?

10. Каким образом бедренный нерв выходит из полости таза? Что иннервируют ветви бедренного нерва?

Тестовые задания(на вопросы ответить письменно в рабочей тетради)

Выберите один правильный ответ

1. Укажите передние ветви каких спинномозговых нервов не формируют сплетений?

а - шейных спинномозговых нервов

б - поясничных спинномозговых нервов

в - копчиковых спинномозговых нервов

г - грудных спинномозговых нервов

д - крестцовых спинномозговых нервов

2. Среди перечисленных ниже нервных ветвей укажите нерв, который не относится к поясничному сплетению.

а - запирательный нерв

б - бедренный нерв

в - подвздошно-паховый нерв

г - подкожный нерв

д - задний кожный нерв бедра

3. Укажите передними ветвями каких спинномозговых нервов формируется поясничное сплетение?

а - трех верхних поясничных спинномозговых нервов

б -нижних трех поясничных спинномозговых нервов

в - нижних четырех грудных спинномозговых нервов

г - четырех верхних крестцовых спинномозговых нервов

д - трех верхних поясничных спинномозговых нервов, частью передней

ветви XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов

4. Укажите источник иннервации собственных (аутохтонных) мышц груди

а - задние ветви спинномозговых нервов

б - короткие ветви плечевого сплетения

в - длинные ветви плечевого сплетения

г - грудные спинномозговые нервы

д - передние ветви грудных спинномозговых нервов

5. Укажите через какое морфологическое образование выходит запирательный нерв из полости таза?

а-через сосудистую лакуну

б - через мышечную лакуну

в - через большое седалищное отверстие

г - через паховый канал

д - через запирательный канал

6. Укажите через какое морфологическое образование выходит бедренный нерв из полости таза?

а-через сосудистую лакуну

б - через мышечную лакуну

в - через большое седалищное отверстие

г - через малое седалищное отверстие

д - через запирательный канал

Выберите все правильные ответы

1. Укажите мышцы груди, которые иннервируются ветвями межреберных нервов:

а - большая грудная мышца

б - поперечная мышца груди

в - наружные межреберные мышцы

г - внутренние межреберные мышцы

2. Укажите мышцы, которые иннервируются мышечными ветвями поясничного сплетения:

а - малая поясничная мышца

б - большая поясничная мышца

в - поясничная часть диафрагмы

г - квадратная мышца поясницы

3. Укажите мышцы, которые иннервирует подвздошно-подчревный нерв:

а - прямая мышца живота

б - поперечная мышца живота

в - наружная косая мышца живота

г - внутренняя косая мышца живота

4. Укажите нервы, которые проходят в паховом канале:

а - половая ветвь бедренно-полового нерва

б – подвздошно-подчревный нерв

в – подвздошно-паховый нерв

г – бедренная ветвь бедренно-полового нерва

5. Укажите нерв, который проходит в мышечной лакуне:

а - запирательный нерв

б - задний кожный нерв бедра

в - подкожный нерв

г - половая ветвь бедренно-полового нерва

6. Укажите, кожа каких областей иннервируется подкожным нервом:

а - кожа задней поверхности голени

б - кожа переднемедиальной поверхности голени

в - кожа переднелатеральной поверхности голени

г - кожа медиальной поверхности стопы

Ситуационные задачи(на вопросы ответить письменно в рабочей тетради)

1. Больной N после грыжесечения по поводу левосторонней косой паховой грыжи стал отмечать снижение кожной чувствительности в паховой области, области лобка и передних отделах мошонки. Укажите, какой нерв, проходящий в паховом канале, был поврежден во время операции. Обоснуйте ответ.

2. В приемное отделение дежурной больницы доставлен больной N c колото-резанной раной в верхней трети левого бедра. При осмотре обнаружено, что раневой канал начинается ниже середины паховой связки и идет параллельно ей

в латеральном направлении. Длина раневого канала около 2 см, глубина около 1,5 см. У больного нарушено разгибание левой нижней конечности в коленном суставе, отсутствует коленный рефлекс, снижена кожная чувствительность на передней поверхности бедра и переднемедиальной поверхности голени. Укажите, повреждение какого нерва можно предполагать у больного. Обоснуйте ответ.

3. У больного N наблюдается снижение кожной чувствительности в области латеральной поверхности бедра вплоть до уровня коленного сустава. Повреждение какой ветви поясничного сплетения может явиться наиболее вероятной причиной описанной патологии. Обоснуйте ответ.

Заполните таблицы(в рабочей тетради)

Ветви межреберных нервов