Периферическая проводниковая анестезия для верхней челюсти
Для обезболивания тканей верхней челюсти используют: туберальную (бугорную), инфраорбитальную (подглазничную), палатинальную (нёбную), ин-цизивную (резцовую) анестезию.
Туберальная анестезия
Задние верхние альвеолярные ветви вместе со средними и передними формируют верхние альвеолярные нервы, являющиеся составной частью верхнечелюстного нерва. Они отделяются от подглазничного нерва перед входом его в глазницу, направляются к подвисочной поверхности верхнечелюстной кости, где формируют верхнее зубное сплетение, расположенное возле верхушек корней зубов в альвеолярном отростке. Из зубного сплетения задние верхние альвеолярные ветви через альвеолярные каналы достигают задних альвеолярных отверстий бугра верхней челюсти.
Целевой пункт. Ориентиром для определения целевого пункта является верхний постоянный моляр и альвеолярная дуга верхней челюсти. Расстояние от щечной поверхности лунки последнего постоянного моляра до задних верхних альвеолярных отверстий — 1,2-1,5 см кверху и дистально. При отсутствии постоянного моляра ориентиром будет дистальный отдел второго временного моляра (4-5 лет) или скуло-альвеолярный гребень (рис. 12).
Техника анестезии. Внеротовой метод имеет все преимущества экстраоральной анестезии (возможность эффективной антисептической обработки кожи, кончик иглы сразу попадает к целевому пункту без движения по кости). Голову ребенка поворачивают в противоположную сторону, пальцами ощупывают тело скуловой кости, а затем скуло-альвеолярный гребень. Двумя пальцами оттягивают мягкие ткани книзу и в стороны, будто контурируя нижний край скуловой кости. После обработки места инъекции анестетиком аппликационным мето-
Скуловая кость |
дом (при необходимости) укол в кожу делают по направлению к кости возле нижнего полюса тела скуловой кости, дистальнее этого места на 1 см. После того как кончик иглы окажется на кости, необходимо оттянуть поршень шприца на себя и, убедившись в том, что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-1,0 мл обезболивающего раствора. Вытянув иглу, необходимо прижать тампоном мягкие ткани к кости, чтобы введенный раствор пропитал ее, а не мягкие ткани щеки, и держать его в таком положении 2-3 мин.
Бугор верхней челюсти |
Рис. 12. Топографическое соотношение скуловой кости, бугра верхней челюсти и боковой пластинки крыловидного отростка клиновидной кости |
Внутриротовой метод. При полуоткрытом рте щеку ребенка оттянуть в сторону шпателем или крючком Фарабефа. Ориентиром для определения целевого пункта служит скуло-альвеолярный гребень и второй постоянный верхний моляр. Дистальнее от гребня, на уровне второго моляра (или его проекции), иглу вкалывают в слизистую оболочку по направлению к кости выше переходной складки, а не ниже, поскольку в первом случае мобильность иглы при ее возвращении будет значительно большей. Потом, направляя иглу вверх, назад и к середине, непрерывно выпуская раствор, не теряя связь с костью, проникают на 1,2-1,5 см и в целевом пункте вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Вытянув иглу из мягких тканей, необходимо, как и при внерото-вом методе, прижать мягкие ткани к кости.
Осложнения и их предотвращение. Наиболее вероятным осложнением при туберальной анестезии, требующем специальных действий, может быть образование гематомы из-за ранения сосудов, поломка иглы, занесение инфекции в крыловидное пространство, что может закончиться образованием послеинъекци-онных абсцессов. Профилактикой последних является использование стерильного инструментария (игл и шприцов) и антисептическая обработка места инъекции. Ранение сосудов чаще возникает в тех случаях, когда не соблюдают правило: вводить обезболивающий раствор перед движением иглы. При туберальной анестезии, проведенной интраоральним путем, можно повредить заднюю верхнюю альвеолярную артерию, а также сосуды глубокой венозной системы лица. Последние представлены крыловидным венозным сплетением, расположенным в подвисочной и крыло-нёбной ямках и соединенным с пещеристой пазухой черепа. Ранить вены сплетения можно тогда, когда игла во время движения утратит связь с костью. Необходимость при бугорной анестезии "идти" иглой по кости вынуждает хирурга выгибать иглу перед инъекцией, значительно отклонять шприц. Придавая игле таким образом правильное направление, предотвращаем
Раздел 2
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
еще одно возможное осложнение - отлом иглы. Она обычно ломается возле канюли, поэтому продвигать ее в ткани до канюли нельзя, следует оставлять 0,5-1 см извне.
Чаще всего при проведении туберальной анестезии хирург сталкивается с образованием гематомы в случае ранения сосуда. Поэтому если шприц наполняется кровью, необходимо прекратить введение анестетика и оттянуть иглу назад. Если анестезия не закончена, продолжить ее можно, изменив положение иглы и выпуская впереди нее раствор. Предотвратить увеличение гематомы обычно не удается. Лишь в некоторых случаях сильное прижатие мягких тканей к кости результативно. Прижимать следует долго, не менее 5 мин. В 98 случаях из 100 гематома увеличивается, пока давление в близлежащих тканях и сосуде не станет одинаковым. Обычно она заполняет подвисочную ямку и лишь незначительно деформирует дистальный отдел щеки. Такое осложнение опасно, тем что гематома может нагноиться и распространиться в крыло-нёбную ямку, а через нее — и в полость черепа. I Ipn образовании после туберальной анестезии гематомы не следует использовать для лечения согревающие полуспиртовые компрессы, мазевые повязки, грелки, физметоды (УВЧ), поскольку в большинстве случаев они способствуют не рассасыванию, а быстрому нагноению ее. Лучше местно применять сухое тепло, компрессы с 8-10 % раствором димексида, а также противовоспалительные и антигис-таминные препараты. Если лечение оказывается неэффективным и появляются симптомы нагноения гематомы, необходимо вскрыть ее и рану дренировать.
Подглазничная анестезия
Вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), войдя в крыло-нёбную ямку, отдает две ветви — скуловой и крыло-нёбный нервы и, проникая дальше в подглазничную щель (она расположена между задним краем глазничной поверхности верхней челюсти и нижним краем глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости), проходит сквозь нее и называется теперь подглазничным нервом (п.infraorbitals). В подглазничной щели от основного ствола верхнечелюстного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви, в подглазничной борозде — средняя верхняя альвеолярная ветвь, а перед самым выходом из подглазничного отверстия — передние верхние альвеолярные ветви.
Задние верхние альвеолярные ветви являются целевым пунктом при туберальной анестезии. Средняя верхняя ветвь принимает участие в иннервации малых коренных зубов (премоляров) верхней челюсти, а передние верхние альвеолярные ветви — клыков и резцов.
Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви образуют верхнее зубное сплетение, иннервирующее зубы, десны, надкостницу, кость верхней челюсти и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.
Целевой пункт. Это подглазничное отверстие, расположенное у детей 6-15 лет ниже на 0,2-0,4 см середины подглазничного края. Надо помнить, что передние и средние верхние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва в подглазничных канале и борозде (рис. 13).
Техника анестезии. Внеротовой метод у детей чрезвычайно простой и удобный. Указательный палец левой руки следует положить на середину подглазничного края. Раствором бриллиантового зеленого обозначить проекцию це-
Рис. 13. Схема расположения I и II ветвей тройничного нерва |
левого пункта на коже по зрачковой линии. Потом ввести иглу перпендикулярно к кости; убедившись в том, что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-1 мл обезболивающего раствора. От начала и до окончания проведения анестезии указательный палец левой руки должен лежать на подглазничном крае для предотвращения подталкивания ребенком или случайного смещения направления движения руки хирурга и других непредвиденных действий. После этого в месте введения раствора тампоном и пальцем прижимают мягкие ткани к кости в направлении подглазничного канала (рис. 14).
"Рис. 14.1 Место укола и положение пальцев при проведении подглазничной анестезии внеротовым способом |
Внутриротовой метод.Верхнюю губу в проекции резцов со стороны проведения анестезии оттягивают кверху и дистально. Указательный палец левой руки (если инъекцию делают правой рукой) кладут на подглазничный край. Укол в слизистую оболочку делают в такой проекции: при временном прикусе — между молярами, при постоянном — между премолярами, по возможности выше переходной складки, чтобы сократить путь к целевому пункту в направлении снизу вверх к подглазничному краю, где лежит палец левой руки. Предварительно оттянув поршень шприца назад, на кости возле отверстия в канал вводят 0,5 мл обезболивающего раствора и прижимают это место тампоном.
Учитывая порозность детских костей, ширину каналов остеона, преобладание в кости органических веществ, узость канала и его устья и другие особенности, проводя подглазничную анестезию, анестетик надо вводить возле входа в канал. Опыт проведения такой анестезии позволяет рекомендовать ее как очень эффективную. В большинстве случаев в амбулаторной практике при удалении зубов, обычно временных, врачи используют плексуальную анестезию. Постоянные резцы, клыки и премоляры у детей удаляют редко, но именно в таком случае рекомендуется проводить подглазничную анестезию внеротовым методом, как и при всех амбулаторных вмешательствах на верхней челюсти.
Этот путь подведения анестетика к целевому пункту при подглазничной анес-
Все оригинальные рисунки взяты из архива-фототеки проф. Л.В. Харькова.
Раздел 2
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
тезии отличается от выполнения ее у взрослых. У последних укол в слизистую оболочку делают между первым и вторым резцом и направляют иглу снизу кверху изнутри наружу.
Зона обезболивания: зубы и кость от половины первого резца к половине второго постоянного премоляра, слизистая оболочка верхней губы и щеки в проекции соответствующих зубов с вестибулярной стороны.
Осложнения. Вышеприведенные способы экстра- и интраоральной подглазничной анестезии из-за особенностей их проведения (кратчайший путь к целевому пункту) предусматривают минимум возможных осложнений. Из них следует назвать такие:
1) поскольку подглазничная анестезия делает нечувствительной верхнюю губу с соответствующей стороны, употребление пищи после вмешательства, когда анестезия еще действует, может привести у детей к прикусыванию губы и образованию на ней раны;
2) повреждение сосудов, расположенных по ходу движения иглы. Чаще это происходит при интраоральном способе, выполняемом по классической методике СИ. Вайсблата у взрослых, поскольку при этом игла проходит путь в тканях длиннее, чем при внеротовом способе. Если образовалась гематома, то тактика врача такая, как описана выше;
3) повреждение тканей глазного яблока. Это осложнение возможно, если: подглазничный край не фиксирован указательным пальцем руки хирурга; ребенок толкнул руку хирурга; при внеротовой анестезии врач с чрезмерной силой направил иглу на кость (последняя тонкая и пористая, ее теоретически можно проткнуть иглой) или соскользнул иглой по подглазничному краю, хотя из перечисленных осложнений это наименее возможно;
4) попадание (через канал) обезболивающего раствора в глазницу, что сопровождается отеком нижнего века, диплопией (парез rami inferiores nervi oculomo-torii). Это осложнение также маловероятно, поскольку описанные способы не предусматривают интраканального введения анестетика и количество его невелико.
Нёбная анестезия
После того как верхнечелюстной нерв через круглое отверстие попадает в крылонёбную ямку, он ответвляет скуловой нерв, а потом (до вступления в нижнюю подглазничную щель) входит в крылонёбный узел, из которого выходят ветви последнего. Это глазничные ветви, задние верхние боковые носовые и срединные верхние задние носовые ветви, нёбные нервы и носонёбный нерв (направляется к резцовому отверстию). Нёбные нервы проходят сквозь крылонёбный канал, выходят из большого нёбного отверстия возле границы твердого и мягкого нёба и становятся большим нёбным нервом. Остальные нёбные нервы (малые нёбные нервы) выходят через малое нёбное отверстие и иннервируют задние отделы мягкого нёба и миндалины. Сосудисто-нервный пучок, выйдя из большого нёбного отверстия, входит в борозду, образованную альвеолярным и нёбным отростками верхней челюсти.
Целевой пункт. Это большое нёбное отверстие, расположенное на 1 см ме-диальнее середины последнего зуба, на 3-4 мм кпереди от границы твердого и
мягкого нёба (последнее имеет окраску интенсивнее), где заметна точка западе-ния слизистой оболочки (рис. 15).
Техника анестезии. Обезболивание проводится при запрокинутой голове ребенка и открытом рте. Укол в слизистую оболочку нёба по направлению к кости делают на 1 см кпереди от целевого пункта, где и вводят 0,2-0,4 мл анестезирующего раствора (рис. 16). Введение раствора вблизи целевого пункта обусловлено тем, что проникновение анестетика в ткани мягкого нёба вызывает у ребенка беспокойство. Последнее связано с парезом мягкого нёба, проявляющимся позывом к рвоте. Некоторые начинающие врачи палатинальную анестезию проводят путем введения обезболивающего раствора не только в участок устья большого нёбного отверстия, но и продвигая иглу по крылонёбному каналу в крылонёбную ямку, осуществляя таким образом центральную анестезию второй ветви тройничного нерва. Этого делать не следует, поскольку риск и возможность осложнений при анестезии значительно превышает риск самого вмешательства. Зона обезболивания. Это соответствующая половина твердого нёба по сагиттальному шву, в границах от середины клыка до свободного края альвеолярного отростка со стороны нёба.
Рис.15. Схема иннервации нёба и зубов верхней челюсти |
Осложнения. 1. В случае смещения места инъекции ближе к мягкому нёбу возможен его парез, поскольку при этом обезболивающий раствор может омыть п. palatinus posterior, выходящий через малое нёбное отверстие и обеспечивающий двигательными волокнами от лицевого нерва (п. petrosus superficial major) все мышцы мягкого нёба, за исключением т. tensor veli palatini. Такое осложнение возникает и в том случае, когда обезболивающего раствора введено больше чем 0,4 мл или непосредственно в мягкие ткани нёба. Возникающие неприятные ощущения — это обычно позыв к рвоте — проходят нескоро. Поэтому в период появления таких жалоб надо отвлечь внимание ребенка, например, дать выпить ему немножко воды.
Рис.16. Место укола и положение шприца при проведении палатинальной анестезии |
2. Ранение сосудисто-нервного пучка в месте целевого пункта обычно не вызывает кровотечения, а незначительная кровоточивость или прекращается самостоятельно, или исчезает после непродолжительного прижатия этого участка. В случае повреждения артерии сосудисто-нервного пучка необходимо зону кровотечения инфильтрировать обезболивающим раствором.
Раздел 2
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
3. Продолжительная ишемия тканей нёба в месте введения раствора может быть следствием введения его под чрезмерным давлением. В редчайших случаях возможен частичный некроз мягких тканей.
Резцовая анестезия
Носонёбный нерв (n.nasopalatinus) является самым большим среди медиальных верхних задних носовых ветвей, которые отходят от крыло-нёбного узла. Нервы (правый и левый) проходят вдоль носовой перегородки косо и медиально вперед и входят в резцовые каналы, начинающиеся с обеих сторон перегородки в носовой полости. Оба канала, проходя через твердое нёбо, как и нервы, сливаются в один. Канал открывается в ротовой полости на нёбе позади центральных резцов одним резцовым отверстием, из которого выходит носо-нёбный нерв (не надо путать с резцовым нервом на нижней челюсти).
Целевой пункт. Точка пересечения линии, соединяющей дистальные края клыков и линию нёбного шва, или точка, расположенная на нёбе между центральными резцами на расстоянии 0,5 см от альвеолярного края, или резцовый сосочек.
Интраоральный способ.Техника анестезии. В связи со значительной чувствительностью резцового сосочка укол делают в слизистую оболочку сбоку от него по направлению к кости, где возле устья резцового отверстия вводят 0,2 мл обезболивающего раствора. Входить в резцовый канал нет необходимости, но если это происходит, движение иглы вперед не должно быть больше чем на 0,5 см с выпусканием раствора впереди иглы (рис. 17).
Внутриносовой метод.Носонёбный нерв можно обезболить с противоположного конца резцового канала, то есть со стороны основания носа. В связи с тонкостью слизистой оболочки, покрывающей входы (с обеих сторон носовой перегородки) в резцовый канал, у детей можно применить неинъекционный метод обезболивания, положив на участки втянутости слизистой оболочки носа (сбоку от перегородки возле входа в ноздрю) ватные тампончики, смоченные 2 % раствором дикаина. Этого часто достаточно для получения результата обезболивания, в особенности у маленьких детей. В некоторых случаях у детей старшего возраста можно провести инфильтрацию тканей в этих участках 0,2 мл обезболивающего раствора. К сожалению, этот метод непопулярен среди стоматологов, но в некоторых случаях он и показан, и эффективен.
Зона обезболивания: от половины клыка — с одной стороны к половине клыка — с другой на нёбе и слизистая оболочка в этом участке.
Осложнения. Наиболее частое
осложнение — ранение сосудисто-
нервного пучка. При внутриротовом
способе кровотечение прекращается
после дополнительной инфильтра- Рис.17. Место укола и положение шприца при
ции тканей анестетиком. проведении резцовой анестезии