Медицинская анкета для детей

Данные о лице, в отношении которого предполагается заключить договор ДМС:

1. ФИО ребенка_____________

2. Пол _______ Дата рождения «____»____________ _______ г. Рост___________ см Вес__________ кг

Адрес ______________________

3. Были ли ребенок застрахован ранее, если “Да”, укажите:

Название страховой компании	Срок страхования (с __ по __)	Название медицинских учреждений, которые посещал ребенок

4. Имеются ли хронические заболевания у родителей, укажите «Нет» или «Да», если “Да», напишите какие:

у отца ______________________

у матери____________

5. Болел ли ребенок острыми и инфекционными (детскими) болезнями. Заполните поле «Нет» или в случае положительного ответа, заполните остальные поля таблицы:

Нет	Диагноз	Месяц, год	Возраст

6. Имеются ли у ребенка хронические заболевания, если «Нет», в поле «Диагноз» напишите «Нет», если “Да”, укажите:

Диагноз	продолжительность заболевания (сколько лет болеет)	частота повторения (сколько раз в год)	Гле ребенок наблюдается (Медицинское учреждение)	Специальность врача, у которого ребенок наблюдается

7. Результаты посещения врача в течение последнего года: ребенок врача не посещал

Дата	Лечебное учреждение	Специальность врача	Заключение (Диагноз)

8. Находился ли ребенок на лечении в больнице за последние 2 года, если «Да», заполните поля таблицы, если «нет» - в поле «Лечебное учреждение» укажите «Госпитализаций не было»

Дата	Лечебное учреждение	Диагноз	В случае если была операция, укажите ее название

9. Рекомендован ребенку постоянный прием каких-либо лекарственных препаратов, если “Да”, укажите. Если «Нет» в поле «Заболевание» укажите «Не рекомендован»:

Заболевание (диагноз)	название препарата	дата назначения (месяц, год)	доза (кол-во таблеток в день)

10. Проведены ли ребенку профилактические прививки:

а) соответственно возрасту Да Нет

б) если имелся ли длительный постоянный медицинский отвод от прививок, если “Да”, укажите причины

_____________________________

11. Посещение ребенком детского дошкольного учреждения (для детей от 3 до 6 лет):

а) обычное ______б) специализированное (указать какое) ___________________________________________

в) не посещал (причина)________

12. Обучение ребенка в школе (для детей старше 6 лет):

а) общеобразовательной __________б) вспомогательной (указать какой)_______________________________

в) на дому (причина)___________

13. Имеет или имел в прошлом ребенок группу инвалидности, если “Да”, укажите

причину инвалидности___________________ группу инвалидности__________________________________

дату установления_________________ дату снятия_________________ инвалидности не было___________

14. Если Вы отрицательно ответили на все вопросы 3-7, укажите дату Вашего последнего обращения к врачу __________________(год, месяц), и диагноз или заключение врача и его специальность__________________

_____________________________

При выявлении хронического заболевания, не отмеченного в анкете, но существовавшего до момента страхования, Страховая компания оставляет за собой право приостановить действие страхового полиса. Если при анализе Ваших ответов у эксперта возникнут вопросы о состоянии здоровья Вашего ребенка, при согласии с Вашей стороны ребенку может быть проведено обследование в лечебном учреждении за Ваш счет.

“Я, отец (мать)________________________________________________________________ информирован(а) и согласен(на) с тем, что в случае предоставления мною в анкете неверной информации или сокрытия данных о состоянии здоровья моего ребенка, Страховая компания вправе изменить объем ответственности по оплате медицинских услуг, предусмотренных страховым полисом, в соответствии с изменившимися обстоятельствами”.

Я настоящим заявлением разрешаю любому врачу медицинских учреждений, имеющих информацию о физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе заболеваний моего ребенка, предоставлять ее в случае необходимости в страховую компанию.

Я разрешаю Страховой компании использовать эту информацию только для решения вопросов, связанных с Договором добровольного медицинского страхования.

Дата: «______»_________________ 200___ г. _________________________/_______________________

Подпись Заявителя ФИО

Заключение врача-эксперта	Коэффициент по результатам анкетирования________________
Дата: «___»____________ 200_ г.	________________________/_______________________ подпись эксперта ФИО