БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА. Не исключена (клинически - скользящая) ГПОД

Не исключена (клинически - скользящая) ГПОД. Полипозиционное рентгенологиче­ское исследование (+ в положении Тренделенбурга): продолжение складок слизистой карди-ального отдела желудка выше диафрагмы, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищево­да в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контраста в пищевод, расположение кар-дии над диафрагмой. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия (уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, опреде­лить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию). Внутрипищеводная рН-метрия (желудочно-пищеврдный рефлюкс - снижение рН до 4,6 и ниже). Лечение: базисное -консервативное: снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение эзофагита, преду­преждение повышения ВБД. Спать с приподнятым изголовьем, избегать наклонных положе­ний тела, следить за регулярностью стула. Дробное питание, последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Щадящая диета (стол 1а, 16, 1), несокогонная, с повышенным количеством белка. По­нижение кислотности (гастрозол, омез), обволакивающие и вяжущие средства, спазмолитики, пропульсанты (церукал), седативные средства, витамины. Хирургическое лечение скользящих ГПОД: при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженным рефлюкс-эзофагитом, при со­четании с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими оперативного ле­чения (ЖКБ). Операция: низведение брюшных органов, диафрагмокрурорафия, фундофрени-копексия или эзофагофундорафия, фундопликация по Ниссену. Возможен лапароскопический вариант коррекции. При параэзофагеальных ГПОД показано хирургическое лечение (возмож­но ущемление).

ЗАДАЧА 80

Больная 35 лет жалуется, что после физического или психического напряжения, а также во время менструации у неё периодически появляются беспричинный страх, сла­бость, сонливость, приступы обильного потоотделения, дрожь. Иногда отмечает судороги в конечностях и двоение в глазах, вплоть до падения на улице. Такое состояние проходит че­рез 10-15 минут. На протяжении 2 лет больную беспокоят нерезкие боли и чувство распи-рания в эпигастрии, эпизодически - диарея. Последние полгода состояние ужудшилось, опи­санные приступы участились. Стали возникать припадки, напоминающие зпилептиформ-ные; иногда появлялось нарушение речи, стала нарастать одышка. Во время приступов от­мечена гипогликемия (1,2 - 1,8 ммоль/л).

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Инсулома ф-клеточная аденома) ПЖ: проявляется периодическим! приступами гипогликемического синдрома с Типеринсулинемией (резкая слабость, дрояаь, потливость, потеря сознания), особенно во время голодания или физической нагрузки. Бетевой синдром не выражен. Частые приступы гипогликемии приводят к выраженным рассзгрйствам функ­ции центральной нервной системы, в связи с чем нередки диагностические адшибки (диффе­ренцировать с эпилепсией, шизофренией, опухолью мозга). Диагностика: .резкое пониже­ние уровня сахара крови во время приступа, провокационные тесты (с голодшием, с толбу-тамидом, с нагрузкой глюкозой), определение инсулина крови и соотшоиения глюко­за/инсулин - сдвиг в сторону инсулина. УЗИ, КТ и ангиография мало информативны, т.к. опухоль обычно имеет малые размеры (до 1 см). Консервативное лечение ((даазоксид, глю-кагон, стрептозоцин, сандостатин, октреотид) длительный эффект даёт не- всегда и может расцениваться как предоперационная подготовка. Операция: иссечение ишеромы (если её удаётся обнаружить) или «слепая» левосторонняя резекция ПЖ (т.к. чаще аэщосоль локали­зуется в хвосте ПЖ).

ЗАДАЧА 81

Через 30 дней после холецистэктомии и наружного дренирования холедоха по пово­ду калькулёзного холецистита у больного продолжает отделяться до 800,0 мл желчи в су­тки. Кал обесцвечен. Температура тела - периодические подъёмы до 37.8-38°С. По осталь­ным органам и системам - без существенных особенностей. Состояние срединного после­операционного рубца удовлетворительное.