Мониторинг инфузионной терапии!
Первоначальное возмещение ОЦК проводится в максимальном темпе струйно 20 мл/кг массы тела. При АД систолическом менее 70 мм рт ст подключение допмина. Проводится контроль ЭКГ, АД, пульсоксиметрия, тест заполнения капилляров, КОС крови, объем диуреза.Дальнейшую терапию проводят под постоянным мониторингом ЦВД ( должно быть 10 см вод. Ст. и выше).
Показания к ИВЛ при геморрагическом шоке:
1. Кровопотеря более 30 мл/кг.
2. Шок III и IV степени.
3. Коагулопатическое кровотечение.
4. Повторные операции по поводу остановки кровотечения.
5. Сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионный, септический).
ПРОТОКОЛ № 4
Алгоритм действий при преэклампсии
Шифр МКб-10:
O14.0. Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести
O14.1. Тяжелая преэклампсия
O14.9. Преэклампсия (нефропатия) неуточненная
Факторы развития преэклампсии:
1. Индекс массы тела более 35.
2. Преэклампсия при предшествовавшей беременности.
3. Более 10 лет после предшествовавшей беременности.
4. Возраст более 40 лет.
5. Семейный анамнез преэклампсии.
6. Многоплодная беременность.
7. Первая беременность, многократная беременность.
8. Экстрагенитальная патология: артериальная гипертензия, заболевания почек, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром).
Критерии диагностики:
1. Увеличение систолического АД до 160 мм рт ст и выше
2. Увеличение диастолического АД до 110 мм рт ст и выше
3. Протеинурия до 5 г/сут и выше
4. Олигурия ( 400 мл мочи/сут и менее)
5. Мозговые и зрительные нарушения.
6. Тромбоцитопения, гипокоагуляция.
7. Диспепсические явления.
8. Тромбоцитопения, гипокоагуляция.
9. Нарушение функции печени.
Принципы терапии:
1) Выполнение протокола № 1.
2) Почасовой контроль диуреза.
3) Неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, ЭКГ, сатурация кислорода.
6) Ингаляция увлажненного кислорода.
Интенсивная терапия:
1) Насыщающая доза сульфата магния 25% - 4 - 6 гр (16-24 мл) в/в в течение 10-15 мин. В дальнейшем поддерживающая доза 2 г/час (8 мл) в течение 24 часов.
2).Сибазон 20 мг в/в.
3) Фенобарбитал 0,2 гр/сутки.
4) При судорожной готовности в/в тиопентал натрия 100-200 мг.
5) При ЧСС более 100 в мин., АД сист более 180 мм.рт.ст., АДдиаст более 115 мм. рт. ст., - пропранолол (обзидан) 2 мг/кг/сутки; нифедипин до 80 мг/сутки. 6).При ЧСС 80-90 в мин., АДсист 160-175 мм.рт.ст., АД диаст 100-115 мм.рт.ст., допегит 12,3 мг/кг/сутки; нифедипин до 80 мг/сутки.
7) При ЧСС более 100 в мин., АДсист более 180 мм.рт.ст, АДдиаст более 120 мм. рт. ст., клофелин 0,00075 мг/кг/сутки; нифедипин до 80 мг/сутки; селективные бета-блокаторы (эгилок) с учетом противопоказаний для данной категории препаратов.
8) При неподдающейся коррекции гипертензии нимотоп в/в через перфузор, начальная доза 0,5 мг/час.
9) При сохраняющемся АД более 170/110 мм рт. ст. нитроглицерин в/в через перфузор под контролем АД.
10) Эуфиллин 120-240 мг в/в кап/сутки при ЧСС менее 100 в мин.
11) Инфузионная терапия в объеме 10-15 мл/кг массы тела (кристаллоиды) только в качестве сред-носителей препаратов.
12) В случае отсутствия других показаний для экстренного родоразрешения (кровотечение) интенсивная терапия продолжается максимум 12-24 час для стабилизации гемодинамики (АДдиаст 90-100 мм рт.ст.), устранения головной боли, достижения противосудорожного эффекта, достижения темпа диуреза более 100 мл/час.
13) Если не происходит нормализации АД (т.е. в пределах 140/90 мм рт.ст.), то при исходном АД 170/110 мм рт.ст. не следует усиливать гипотензивную терапию сильными периферическими вазодилататорами (нитроглицерин).
14) При отсутствии эффекта от терапии в течение 6 часов – немедленное родоразрешение.
15) Методом выбора обезболивания при родоразрешении – эпидуральный блок.
ПРОТОКОЛ № 5
Алгоритм действий при эклампсии
Шифр МКб-10: 015.0-015.9
O15.0. Эклампсия во время беременности
O15.1. Эклампсия в родах
O15.2. Эклампсия в послеродовом периоде
O15.9. Эклампсия неуточненная по срокам
Клинические критерии прогнозирования эклампсии:
- диастолическое АД выше 120 мм.рт. ст.
- диастолическое АД выше 110 мм.рт.ст. на протяжении 6 часов и более
- диастолическое АД выше 90 мм.рт.ст. в сочетании с протеинурией (3 г/сут и более), олигурией (менее 500 мл/сут)
- появление субъективных симптомов – тяжелая преэклампсия (головная боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастрии, нарушение сна, эмоциональная лабильность, звон в ушах и пр.),
- нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном АД
- выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (снижение числа тромбоцитов до 60x109/л и менее), гипербилирубинемия, гиперазотемия
- быстрая или «скачущая» прибавка в весе, не соответствующая сроку беременности.
Базисная терапия и объём обследования проводится в соответствии с протоколом № 1, и дополнительно следующие мероприятия:
Интенсивная терапия.
1.Нагрузочная доза сульфата магния 25% 4-6 гр в/в в течение 10-15 мин. В дальнейшем поддерживающая доза 2 г/час микроструйно.
– Сибазон 20 мг в/в или диазепам 10 мг в/м или в/в.
- Фенобарбитал 0,2 г/сут
– В/в тиопентал натрия 100-200 мг.
2. Инфузионная терапия в объеме 10-15 мл/кг/сут (кристаллоиды) только в качестве сред-носителей или препараты ГЭК130/О,4 (волювен, венофундин). Объем инфузии не более 80 мл/час, оптимально 40 мл/час (до 1000 мл) при диурезе более 0,5 мл/кг/час.
3.Гипотензивная терапия: (в порядке приоритета):
- метилдопа (допегит) 500 – 2000 мг/сутки
- нифедипин (коринфар) 30 – 60 мг/сутки
- нимодипин (нимотоп) 240 мг/сутки
- клофелин до 300 мкг/сутки в/м или per os
- атенолол 25-100 мг/сутки per os при ЧСС более 100 уд/мин
Только для купирования гипертонического криза ( АД более 170/110 мм рт ст):
- гидралазин (апрессин) в/в по 5 мг дробно или 20 мг в/в кап;
- лабетолол в дозе 200-300 мг капельно;
- нитропруссид натрия используется крайне осторожно.