Глава 9. злокачественные опухоли челюстно-лицевой области

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ ЛИЦА

ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Облигатные предраковые состояния: пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна.

Факультативные предраковые заболевания: старческий кератоз, актинический кератоз, кожный рог, кератоакантома, папиллома и папилломатоз.

Фоновые заболевания: дерматиты, красный плоский лишай, специфические инфекции

БАЗАЛИОМА КОЖИ ЛИЦА

Базалиомы занимают промежуточное положение среди опухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом, не дают метастазов. Базалиомы возникают из эмбриональной эктодермы по линии эмбриональных смыканий лица. Среди эмбриональных опухолей кожи области головы и шеи базалиомы встречаются наиболее часто (60-80%).

По Международной гистологической классификации различают 3 вида базалиом:

· поверхностный мультицентический;

· склеродермальный;

· фиброзно-эпителиальный.

Клиническое течение разнообразное и зависит от локализации и формы опухоли. Сначала на коже появляется безболезненное уплотнение, которое затем изъязвляется и покрывается корочкой. Если ее удалить, то корочка возникает вновь. Постепенно язва и уплотнение вокруг увеличиваются, процесс длится месяцами, и больные обычно обращаются к врачу не сразу. Локализация базалиом довольно типична (носогубные складки, крылья носа, верхняя губа, внутренние углы глаз, век, наружные углы глаз, виски). Базалиома чаще возникает в виде одиночного узла у людей в возрасте старше 50 лет.

В начальном периоде развития базалиомы можно выделить опухолевую, язвенную и переходную формы роста.

Классификация по системе TNM, как и при раке кожи.

Лечение. Главными факторами при составлении плана лечения являются распространенность и локализация опухоли.

Применяются следующие методы лечебного воздействия:

· лучевой;

· хирургический;

· комбинированный;

· лекарственный;

· криогенный;

· с помощью лазерной техники.

Лучевая терапия. В начальных стадиях базалиомы применяют короткофокусную рентгенотерапию в СОД 5000-7500 рад (50-75 Гр). Глазное яблоко защищают свинцовой пластиной толщиной 1 мм.

В III-IV стадии применяется комбинированное лечение. Предоперационная телегамма-терапия проводится в СОД 4500-5000 рад (45-50 Гр), после чего остаточная опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Рецидивные опухоли также следует удалять хирургическим методом.

РАК КОЖИ

Плоскоклеточный рак кожи встречается в 18-25% случаев, преимущественно у мужчин в возрасте 40-70 лет. Чаще развивается на открытых кожных поверхностях, подвергающихся воздействию солнечных лучей.

На фоне предшествующих раку патологических процессов появляется уплотнение, которое позже изъязвляется.

А.П.Шанин (1952) выделил 3 формы рака кожи:

· поверхностную;

· инфильтративную;

· папиллярную.

Поверхностная форма встречается чаще всего. Уплотнение переходит в эрозию, покрывающуюся корочкой.

Инфильтративная форма – плотный узел, переходящий в язву. Течение быстрое с развитием регионарных метастазов.

Папиллярный рак – встречается редко, прогностически неблагоприятен. Клинически выглядит как быстрорастущая папиллома, дающая ранние метастазы и вызывающая кахексию.

КЛАССИФИКАЦИЯ распространенности злокачественных опухолей кожи по системе TNM

Т1 – до 2 см;

Т2 >2 см, но < 5 см;

Т3 – 5 см в наибольшем измерении;

Т4 – опухоль распространяется на кость (мышцы).

Эта же классификация может быть использована и при базалиомах.

В соответствии со степенью распространенности выделяют следующие стадии рака кожи:

I стадия – поверхностная опухоль диаметром до 2 см, локализуется в пределах собственно кожи без инфильтрации в соседние ткани;

II стадия – опухоль диаметром больше 2 см, с прорастанием в подкожную клетчатку;

III стадия – опухоль инфильтрирует более глубокие слои мягких тканей, но не поражает еще хрящ носа или челюсть;

IV стадия – опухоль инфильтрирует подлежащий хрящ и кость. Метастазы появляются в III-IV стадии, чаще при плоскоклеточной форме рака.

Метастазирование наблюдается в 1-2% случаев. Наиболее частая локализация метастазов: околоушные, подчелюстные лимфоузлы. Отдаленные метастазы (в легкие, кости, молочные железы) наблюдались только при раке, образовавшемся из придатков кожи.

В любом случае подозрения на рак кожи показана биопсия. При подтверждении диагноза больной должен быть полностью обследован.

Лечение рака кожи, прогноз. Используются те же методы, что и при базалиоме. В I-II стадиях применяется короткофокусная рентгенотерапия в СОД 50-75 Гр. Можно использовать наружную аппликационную радиевую терапию в СОД 40-55 Гр. При остаточной опухоли используют внутритканевое облучение в СОД 40 Гр.

С успехом применяются химиотерапия омаиновой мазью и хирургическое лечение.

В III-IV стадии заболевания лечение комбинированное или сочетанное. Назначается предоперационная дистанционная гамма-терапия в СОД 45-50 Гр. Остаточная опухоль удаляется хирургически, либо подвергается внутритканевому облучению.

Прогноз при лучевом лечении рака кожи лица:

I – II стадии – 85-90 % клинического излечения сроком до 3 лет;

III стадия – 40-45%; IV стадия – 10-15%.

Рецидивы после хирургического лечения распространенных форм рака кожи лица при наблюдении в течение 2 лет встречались в 7,7%.

МЕЛАНОМЫ ЛИЦА

Меланомы – злокачественные опухоли, развивающиеся из пигментных и беспигментных невусов.

К числу меланомоопасных невусов относят: синий или голубой невус, гигантский пигментный невус, а также меланоз Дюбрея. Травма и солнечное излучение имеют наибольшее значение в развитии меланом.

Признаки начала злокачественного перерождения невуса:

· усиление или ослабление пигментации;

· образование отдельных узелков в части пигментного пятна или по всей его поверхности;

· ускорение роста и уплотнение пигментного пятна;

· появление застойной ареолы вокруг основания пятна;

· развитие пигментных и непигментных радиальных разрастаний в разные стороны от пятна.

Поражают меланомы одинаково часто и мужчин и женщин в возрасте от 21 до 43 лет.

Локализуются: на коже лица, слизистой оболочке рта, в околоушной железе.

Формы меланом:

1. Плоская форма (опухоль немного выступает над уровнем кожи, поверхность ее гладкая или на отдельных участках изъязвленная, неправильной или овальной формы).

2. Плоско-бугристая форма (на плоской опухоли выступает бугристый узел).

3. Узловатая форма (опухоль имеет вид папиллярного новообразования с гладкой или изъязвленной поверхностью).

4. Папилломатозная форма (опухоль состоит из множества сосочковых новообразований).

При пальпации меланомы могут быть либо мягкими, либо плотными. Окраска их колеблется от аспидно-черной до беспигментной, а размеры – от булавочной головки до 2,5 см в диаметре. Темп роста разнообразный, но обычно размеры опухоли небольшие, так как из-за высокой злокачественности больные быстро погибают.

Метастазы локализуются в боковой стенке глотки, небной миндалине, а иногда – в верхней челюсти, скуловой кости, головном мозге и переднем средостении.

Лечение. Комбинированный метод состоит из применения предоперационной коротко-фокусной рентгентерапии и последующей электроэксцизии опухоли. Хирургический этап лечения должен состоять из широкой электроэксцизии опухоли (отступая от краев ее не менее чем на 3 см) и одномоментного удаления метастазов в регионарных лимфоузлах шеи. Во время операции рекомендуется проводить или близкофокусное облучение операционного поля, или укладывать в рану радиоактивные препараты.

РАК ГУБЫ

Рак губы составляет 3% по отношению ко всем злокачественным заболеваниям (занимает 8-9-е место). Чаще поражается нижняя губа. В 80,5% случаев опухоль имеет строение плоскоклеточного орговевающего рака со сравнительно медленным ростом, малой инфильтрацией тканей. Метастазы развиваются поздно.

Рак губы не имеет тенденции к генерализации, отличается меньшей злокачественностью по сравнению с раком других локализаций.

Рак губы почти исключительно бывает у мужчин (91,5%), в возрасте 40-50-60 лет.

Предраковые состояния.

Облигатные предраковые состояния: болезнь Боуэна, бородавчатый или узелковый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный преканцероз Манганотти.

Факультативные предраковые состояния: кожный рог, кератоакантома, папиллома, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая.

Фоновые заболевания: метеорологический и актинический хейлит, хронические трещины губ, постлучевой хейлит, красная волчанка губ.

Этиологические и предрасполагающие факторы:

1. Внешние неблагоприятные атмосферные влияния, среди них – солнечные лучи, резкие изменения температуры и влажности воздуха.

2. Повреждение и раздражение губы различными удерживае-мыми во рту «по привычке предметами (гвозди, болты, веревка, проволока и т.п.), а также острыми краями зубов.

3. Курение.

4. Атрофия покровов в пожилом возрасте.

О малигнизации свидетельствуют следующие признаки: потеря эластичности тканей, приобретающих плотную консистенцию, и появление валикообразного венчика по периферии.

Клиника.

Различают четыре стадии рака губы:

I стадия – ограниченная опухоль или язва диаметром 1-1,5 см в толще слизистой оболочки и подслизистой основы промежуточной части, без метастазов;

II стадия – опухоль, занимающая не более половины губы. В регионарных лимфоузлах определяется 1-2 подвижных метастаза;

III стадия – опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием в толщу ее или распространением на угол рта, щеки, подбородок. В поднижнечелюстных, подбородочных областях имеются выраженные, ограниченно подвижные одиночные или множественные метастазы.

IV стадия – распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет верхней или нижней челюсти. Определяются неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в регионарных лимфоузлах, а также отдаленные метастазы.

Клинически определяются 3 формы рака губы:

1. Папиллярная.

2. Бородавчатая (на почве диффузного продуктивного дискератоза).

3. Язвенная и язвенно-инфильтративная (развивается из эритроплакии) – наиболее злокачественная форма.

Раковая опухоль губы представляет собой круглое, болезненное уплотнение, с нечеткими границами. Иногда имеет вид цветной капусты.

Раковая язва губы имеет неправильную кратерообразную форму, изъеденные вывороченные края, окружена деревянистым инфильтратом.

Метастазирование происходит лимфогенно. Имеются многочисленные анастомозы между лимфатическими сосудами обеих половин губы, что обусловливает возможность перекрестных метастазов. Метастазирование зависит от длительности заболевания, дифференцировки опухоли, возраста больного. Чаще всего метастазы обнаруживают в подчелюстных (59,9%) и подбородочных (4,9%) лимфоузлах.

Лечение:

I стадия – хирургический и лучевой способы являются методами выбора.

Хирургический заключается в квадратной или прямоугольной резекции нижней губы на 1,5-2 см в стороны от инфильтрата. Изъяны закрываются различными приемами пластической хирургии.

Лучевой метод в этой стадии используют чаще (короткофокусную рентгенотерапию или внутритканевую терапию на выбор). Излечение 100%. СОД – 6000 рад (60 Гр). На лимфоузлах можно не оперировать (динамическое наблюдение). При подозрении на метастазы применяют операцию Ванаха (только при раке губы I стадии).

II стадия – первичный очаг излечивается с помощью лучевого метода (близкофокусная рентгенотерапия). Через 2-3 недели проводится верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (только после излечения первичного очага!).

III стадия – первичная опухоль, излечивается сочетанным лучевым методом на гамма-терапевтических установках.

IV стадия – сложна для терапии. После лучевой терапии иногда возможна широкая электрорезекция опухоли с фрагментом нижней челюсти.

Стойкое излечение достигается в 60-70% (преимущественно при раке I –II стадии). При III стадии 5-ти-летняя выживаемость составляет 30-40%.