Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на боли в области левого голеностопного сустава, усиливающиеся при попытке встать на ногу, отёчность и деформацию этой области; анамнеза заболевания - травма в быту 12.03.08: поскользнулась и упала на улице. Механизм травмы – прямой. После падения почувствовала резкую боль в области левого голеностопного сустава, усиливающуюся при попытке встать на ногу. К вечеру 12.03.08. в области левого голеностопного сустава появился выраженный отёк, кожа над ним приобрела синюшный оттенок, активные движения в суставе были невозможны. Последующие 2 недели после травмы провела дома. На травмированную конечность не наступала, на область левого голеностопного сустава наносила Лиотон-гель. Улучшения состояния не наступило, 26.03.08 вызвала бригаду скорой помощи, госпитализирована; локального статуса - область левого голеностопного сустава отёчна, деформирована, болезненна при пальпации и осевой нагрузке, стопа в положении подошвенного сгибания. Определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Активные движения в голеностопном суставе невозможны, пассивные – резко болезненны. Гемодинамических и неврологических расстройств нет.; данных рентгенографии - Вывих стопы кзади. Оскольчатый перелом заднего края большеберцовой кости со смещением отломка кверху. Перелом внутренней лодыжки со смещением дистального отломка. Перелом наружной лодыжки с угловым смещением вершиной кпереди; больной можно поставить диагноз - Трёхлодыжечный перелом костей левой голени со смещением костных отломков и вывихом стопы кзади.

Лечение.

Показания к операции.

Учитывая жалобы больной на боли в области левого голеностопного сустава, усиливающиеся при попытке встать на ногу, отёчность и деформацию этой области; анамнез заболевания - травма в быту 12.03.08: поскользнулась и упала на улице. Механизм травмы – прямой. После падения почувствовала резкую боль в области левого голеностопного сустава, усиливающуюся при попытке встать на ногу. К вечеру 12.03.08. в области левого голеностопного сустава появился выраженный отёк, кожа над ним приобрела синюшный оттенок, активные движения в суставе были невозможны. Последующие 2 недели после травмы провела дома. На травмированную конечность не наступала, на область левого голеностопного сустава наносила Лиотон-гель. Улучшения состояния не наступило, 26.03.08 вызвала бригаду скорой помощи, госпитализирована; удовлетворительное общее состояние больной; данные локального статуса - область левого голеностопного сустава отёчна, деформирована, болезненна при пальпации и осевой нагрузке, стопа в положении подошвенного сгибания. Определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Активные движения в голеностопном суставе невозможны, пассивные – резко болезненны. Гемодинамических и неврологических расстройств нет.; данных рентгенографии - Вывих стопы кзади. Оскольчатый перелом заднего края большеберцовой кости со смещением отломка кверху. Перелом внутренней лодыжки со смещением дистального отломка. Перелом наружной лодыжки с угловым смещением вершиной кпереди – больной показана операция открытая репозиция, остеосинтез внутренней лодыжки по Веберу и заднего края большеберцовой кости спицей и винтом слева. Согласие больной на операцию получено.

Протокол операции. Открытая репозиция. Остеосинтез внутренней лодыжки по Веберу и заднего края большеберцовой кости спицей и винтом слева.

После трёхкратной обработки операционного поля раствором спирт-хлоргексидина под спинномозговой анестезией выполнен дугообразный разрез в проекции медиальной лодыжки. Обнаружен перелом внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости слева. Отломки освежены, сопоставлены. Задний край фиксирован спицей и винтом. Внутренняя лодыжка фиксирована двумя спицами и проволочной петлёй. Рана промыта физиологическим раствором, дренирована через дополнительный разрез двумя полутрубками. Наложена асептическая повязка. Рентген-контроль. Гипсовая лангета.

Консервативное лечение.

Стол - №1.

1. Инфузионная терапия.

Rp.: Sol. NaCl 0,9% - 800 ml.

Sol. Glucosi 5% - 400 ml.

D.S. Вводить внутривенно капельно, 1 раз в день.

2. Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml.

Sol. Dimedroli 1% - 5 ml.

D.S. Вводить внутримышечно при болях.

Дневники курации.

31.03.08.20-ый день после травмы. Жалобы на ноющие боли в области левого голеностопного сустава, усиливающиеся к вечеру, на отёчность этой области. Температура тела нормальная. Пульс 78 ударов в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул, мочеиспускание не нарушены. Объективно: область левого голеностопного сустава отёчна, болезненна при пальпации. Гипсовая лангета лежит хорошо. Гемодинамических и неврологических расстройств нет.

1.04.08. 21-ый день после травмы. Жалобы на ноющие боли в области левого голеностопного сустава, усиливающиеся к вечеру, на отёчность этой области. Температура тела нормальная. Пульс 78 ударов в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул, мочеиспускание не нарушены. Объективно: область левого голеностопного сустава отёчна, болезненна при пальпации. Гипсовая лангета лежит хорошо. Гемодинамических и неврологических расстройств нет.

2.04.08. 22-ой день после травмы, 1-ый день после операции. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Температура тела нормальная. Пульс 78 ударов в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул, мочеиспускание не нарушены. Объективно: Рана спокойна, швы лежат хорошо. Отделяемое из раны – геморрагическое. Гипсовая лангета лежит хорошо. Гемодинамических и неврологических расстройств нет.

3.04.08. 23-ий день после травмы, 2-ой день после операции. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Температура тела нормальная. Пульс 78 ударов в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул, мочеиспускание не нарушены. Объективно - Рана спокойна, швы лежат хорошо. Отделяемое из раны – скудное, серозно-геморрагическое. Гипсовая лангета лежит хорошо. Гемодинамических и неврологических расстройств нет. Туалет раны, смена повязок.

4.04.08. 24-ий день после травмы, 3-ой день после операции. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Температура тела нормальная. Пульс 78 ударов в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул, мочеиспускание не нарушены. Объективно - Рана спокойна, швы лежат хорошо. Отделяемое из раны – скудное, серозно-геморрагическое. Гипсовая лангета лежит хорошо. Гемодинамических и неврологических расстройств нет. Туалет раны, смена повязок.