Нарушенные потребности и проблемы пациента

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА

УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

Наименование лечебного учреждения _______________________________________

________

Дата поступления _____________________________________________________

Отделение _________________________________палата ____________________

Непереносимость лекарственных препаратов _________________________________

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие _______

Ф.И.О. ________

Возраст _______________________________

Постоянное место жительства _____________________________________________

Место работы, профессия, должность _______________________________________

Телефон экстренной связи ________________________________________________

Кем направлен ________________________________________________________

Врачебный диагноз: ____________________________________________________

________

Жалобы __________

_____________________

ДЫХАНИЕ		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Замечания/дополнения сестры ____________ _______________________________________ _______________________________________ ________________	Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых оболочек __________________________________ Частота дыхания ___________________ Глубина дыхания ___________________ Ритм дыхания ______________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс ________ в _______ мин.; Ритмичный, аритмичный АД ________________ мм рт.ст.
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Суточное потребление Жидкости ______________________________ Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает _______________________ _______________________________________ _______________________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Замечания/дополнения сестры _____________ ________________________________	Объективные данные: Диета № ___________________________ Рост _______________________________ Вес ________________________________ Должный вес ________________________ Характер рвотных масс _______________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула _________________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси ________________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество _____________________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Замечания /дополнения сестры ___________ ________________________________________ ________________	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета, пива, мясных помоев) Катетер ____________________________ ___________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет) ____________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) Замечания /дополнения сестры ________________ ________________________________________	Спит ночью Да нет Днем Да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация ____________________________ ________________________________________ Заботится ли о своей внешности ______________________________ ________________________________________ ________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться Замечания /дополнения сестры _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ ________________________________________	Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор ____________________________ Пролежни __________________________ ___________________________________ ______________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости) ___________________________________ Слизистые оболочки __________________________ ___________________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Замечания/дополнения сестры ________________________________________ ________________________________________	Температура тела __________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия _______________________________ Курение ________________________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие _________________________________ ________________________________________ Отношение к болезни ________________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства _______________________________ ________________________________________ Потребность в информации ________________________________________ Боль ___________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Что дает облегчение _____________________________ _______________________________________ Замечания /дополнения сестры ________________________________________ ________________________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие ___________________________________ ____________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью _______________________________________ _______________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Замечания/дополнения сестры ________________________________________ ________________________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОБЩЕНИЕ Семейное положение _____________________________ _______________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи ____________________ _______________________________________ Трудности при общении __________________ ________________________________________ ________________________________________ Замечания /дополнения сестры _______________________________________ _______________________________________	Сознание Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память _______________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОТДЫХ И ТРУД Досуг ________________________________________ Трудоспособность (да, нет) Замечания /дополнения сестры ________________________________________ ________________________________________		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Нарушенные потребности и проблемы пациента

1. Нарушенные потребности:

2. Существующие проблемы:

3. Потенциальные проблемы:

4. Приоритетная проблема:

План сестринских вмешательств

Дата	Сестринский диагноз	Цели	Сестринское вмешательство	Отметка о реализации (дата)	Оценка эффективности
			план	обоснование

Сестринская динамическая оценка пациента №__________

ДАТА

Дни в стационаре

Сознание (+, S. -) Ясное, спутанное, отсутствует

Сон (+) Норм., нарушен.

Настроение (+, N, -) Приподн., норм., плохое

Температура

Кожные покровы (без измен., , сыпь, дефекты, влажность, цвет)

Отёки (+, -) (часть тела)

Дыхание (ЧДД)

Мокрота (+, -) (характер, кол-во, цвет, запах, прочее)

Одышка, пульс (ЧСС), дефицит пульса

АД

Боль (в баллах)

Вес

Водный баланс (выпито/выделено)

Уровень сахара (в крови/моче)

Приём пищи (+, -) (самостоятельно, с помощью)

Двигательная активность (самостоят, с помощью) (костыли, каталка, сопровождение)

Личная гигиена (самостоятельно, с помощью)

Стул

Мочеиспускание

Полная зависимость

Купание (душ, ванна, частично в постели)

Посетители

Дополнительное наблюдение

ЛИСТ ФАРМАКОДИНАМИКИ

Название	Группа препарата	Доза и способ применения	Особенности введения	Фармакологическое действие