Клинические проявления и лабораторные данные ДКА

Диабетический кетоацидоз характеризуется выраженным дефицитом внутри- и внеклеточной жидкости, а также электролитов. Несмотря на обезвоживание, у пациентов поддерживается нормальное артериальное давление и продолжается полиурия до критического уменьшения почечного кровотока и гломерулярной фильтрации. Выраженность дефицита жидкости и электролитов у пациентов зависит от длительности и тяжести болезни, а также качества потребляемой больным пищи (большое количество углеводов) и жидкости перед поступлением в стационар.

Характерно постепенное развитие симптомов в течение нескольких дней или недель. Более быстрое развитие отмечается у детей младшего возраста, при наличии тяжелых интеркуррентных заболеваний, пищевой токсикоинфекции.

Рисунок 1. Патофизиология ДКА.

Типичные клинические проявления ДКА:

· Обезвоживание.

· Быстрое, глубокое, шумное дыхание (дыхание Куссмауля).

· Тошнота, рвота, абдоминальная боль, напоминающая острый живот (псевдоперитонит, обусловленный раздражением брюшины кетоновыми телами).

· Прогрессирующая потеря сознания.

· Лейкоцитоз со сдвигом влево (т.н. «стрессорный лейкоцитоз»).

· Неспецифическое повышение сывороточной амилазы.

· Лихорадка – только при наличии инфекции.

Стадии ДКА:

1. Умеренный кетоацидоз. В клинической картине отмечается слабость, утомляемость, сонливость, тошнота, жажда, учащенный диурез, боли в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В моче – кетоны и умеренная глюкозурия, в крови - высокая гликемия, кетонемия.

2. Прекома (декомпенсированный кетоацидоз) – отсутствие аппетита, тошнота, рвота, выраженная слабость, ухудшение зрения, одышка, боли в животе, неукротимая жажда. Сознание сохранено, но контакт затруднен, кожа и слизистые сухие, язык сухой, обложен коричневым налетом, с отпечатками зубов.

3. Кома – дыхание типа Куссмауля, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, артериальная гипотония, частый слабый пульс, задержка мочи, снижение сухожильных рефлексов (дольше сохраняются зрачковый и глотательный), температура тела понижена, абдоминальная боль. Сознание отсутствует.

Диагностика ДКА

Биохимические критерии диагноза:

· Гипергликемия (глюкоза крови >11 ммоль/л)

· pH венозной крови <7,3, или бикарбонат <15 ммоль/л

· Кетонемия и кетонурия

NB! У детей, которые частично получали инсулин или не получали углеводов, в редких случаях может быть умеренно повышенный уровень гликемии при наличии других лабораторных признаков ДКА («эугликемический кетоацидоз»).

Тяжесть ДКА классифицируется по степени ацидоза:

· Легкий: pH венозной крови <7,3 (или бикарбонат венозной крови <15 ммоль/л;

· Умеренный: pH <7,2 (или бикарбонат <10 ммоль/л)

· Серьезный: pH <7,1 (бикарбонат <5 ммоль/л)

При ДКА у больных с диабетом 1 и 2 типа может развиться гиперосмолярность, усугубляющая состояние пациентов.

Критерии гиперосмолярности:

· Глюкоза плазмы крови (ГК) выше 33,3 ммоль/л;

· pH артериальной крови более 7,30;

· Бикарбонат сыворотки крови >15 ммоль/л;

· Незначительная кетонурия, отсутствие или небольшая кетонемия;

· Эффективная осмолярность сыворотки выше 320 мОсм/кг.

Осмолярность можно рассчитать по формуле:

Осмолярность, мОсм/кг = 2*(Na+К)+глюкоза крови (ммоль/л);