Активность 2. работа в малых группах
Модуль 7А
Оценка состояния плода
Активность 1. Введение
Слайд 7А-1-1 Оценка состояния плода во время беременности и родов. Определение маленького для гестационного возраста плода (МГВП)
Акушеры-гинекологи и акушерки привыкли классифицировать патологические состояния плода, используя различные термины: дистресс плода, перинатальная/фетальная аноксия/гипоксия, задержка внутриутробного развития, ухудшение состояния плода, ацидемия плода, фето-плацентарная недостаточность и т.д. Также они используют различные тесты, следуя
различным классификациям и четко соотнося определенные «состояния» плода с определенными неонатальными исходами.
Цель этого модуля – разъяснить эти определения, рассказать о необходимых обследованиях и терапии для нормальной беременности и для беременности со ЗВУР.
Задачи обучения:
В конце этого модуля участники:
· Смогут дать определения следующим понятиям:
o Задержка внутриутробного развития плода
o Маленький для гестационного возраста плод
o Угрожающее состояние плода
· Должны понимать, что термины «фето-плацентарная недостаточность» и «гипоксия плода» не диагностируемые патофизиологические и метаболические процессы, и они являются одной из главных причин дородовой госпитализации и ненужных вмешательств во время беременности в странах Восточной Европы.
· Будут знать основные факторы риска ВЗРП и состояний, которые требуют динамического антенатального обследования.
· Должны изучить и уметь правильно использовать и интерпретировать основные антенатальные диагностические тесты, которые используются для улучшения перинатальных исходов. Четко пони-мать, что они имеют очень низкую эффективность для беременных из группы низкого риска.
· Критически осмыслить использующиеся технологии для улучшения состояния плода внутри матки и лечения ВЗРП. Понимать, что большинство этих технологий небезопасны и имеют ограниченную эффективность.
· Знать эффективный алгоритм обследования беременной женщины с целью выявления аномалий развития плода.
Активность 2. Работа в малых группах
Слайд 7А-2-1 Вопросы для групп
Активность 3. Интерактивная презентация «Оценка состояния плода. Малый для гестационного возраста плод (МГВП)»
Слайд 7А-3-1 Вопросы, которые акушеры задают себе, при оценке состояния плода
При правильном понимании физиологии плода акушеры могут задавать конкретные вопросы о его состоянии. Здоров ли он? Хорошо ли он переносит среду, в которой находится, и хорошо ли он развивается? Безопасно ли для него находится в матке? Безопасны ли для него роды?
Недавние достижения в акушерских технологиях смогли дать некоторые ответы на эти вопросы.
Meier PR, Makowski EL. The antepartum assessment of fetal well-being (Medical Progress). West J Med, 1983 May;138:686-689.
Слайд 7А-3-2 Цель антенатального ухода
Цель антенатального ухода, частью которого является оценка состояния плода, помочь женщине сохранить свое здоровье и здоровье плода. Для этого нужно определить, нет ли у нее каких-то болезней или недомоганий, и постараться их вылечить. Проводя дородовое наблюдение, медицинские работники помогают не только женщине, но и ее плоду.
WHO Regional Office for Europe. Health Evidence Network report.What is the effectiveness of antenatal care? 2005.
Слайд 7А-3-3 Определение маленького для гестационного возраста плода (МГВП)
МГВП – это плод, который не достиг антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Обычно эта масса составляет 10-ю перцентиль абдоминальной окружности и предполагаемого веса при рождении (как рекомендовано ВОЗ).
The investigation and management of the small for gestational age fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. November 2002.
Понятие «маловесный ребенок» в медицинской литературе появилось с 1919 года, когда было высказано предположение, что все новорожденные с весом при рождении менее 2,500 г (5 фунтов 8 унций) должны классифицироваться как «недоношенные». Тем не менее, только в 1961 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала, что многие дети, которые классифицировались как недоношенные, просто имели маленький вес при рождении, а не родились раньше положенного срока. В соответствии с современными критериями ВОЗ, маленький вес при рождении – это вес менее 2,500 г или ниже 10-й перцентили для гестационного возраста.
Vandenbosche RC, Kirchner JTR. Intrauterine growth retardation.
Am Fam Physician. 1998 Oct 15;58(6):1384-90
Слайд 7А-3-4 График антенатального развития
В антенатальном уходе используется простой и недорогой метод, который предполагает измерение высоты стояния дна матки и регистрация изменений на графике антенатального развития. Этот метод позволяет диагностировать маленький или большой размер плода для соответствующего гестационного возраста, и может использоваться в качестве скринингового теста для проведения дальнейших исследований.
Belizán J et al. Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical method: measurement of uterine height. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1978, 131: 643–646.
Слайд 7А-3-5 Взаимосвязь между массой тела при рождении и перинатальной смертностью и заболеваемостью
Этот график показывает увеличение уровня смертности и заболеваемости в зависимости от перцентилей массы при рождении. Наиболее резкий рост смертности отмечается у детей с массой ниже 7-й перцентили. В тоже время часть детей с массой ниже 10-й перцентили являются здоровыми.
McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med. 1999 Apr 22;340(16):1234-8
Слайд 7А-3-6 «Маленький» ребенок
Часто отождествляются понятия «малый для гестационного возраста плод» и «плод с малым весом при рождении». Понятие «плод с малым весом при рождении» объединяет два патологических и одно нормальное состояние. Нормальное состояние – это когда ребенок здоров, но маленький по конституции. К патологическим состояниям относятся преждевременные роды и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). В медицинской литературе встречаются также такой синоним, как ВЗРП – внутриутробная задержка развития плода.
Из всех плодов ниже 10-й перцентили:
- 40% имеют высокий риск перинатальной смертности
- 40% являются конституционально маленькими
- 20% МГВП имеют хромосомную или экологическую этиологию
The investigation and management of the small for gestational age fetus. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. November 2002.
Новорожденные со ЗВУР имеют гораздо больше шансов умереть или иметь синдром дыхательной недостаточности, или получить такие осложнения как внутрижелудочковое кровоизлияние и некротический энтероколит.
Относительные риски осложнений:
· смерти – 2,77 (ДИ 2,31-3,33)
· СДР – 1,19 (ДИ 1.03-1,29)
· внутрижелудочкового кровоизлияния - 1,13 (ДИ 0,99-1,29)
· некротического энтероколита - 1,27 (ДИ 1,05-1,53)
Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am J Obstet Gynecol. 2000 Jan; 182(1 Pt 1):198-206
Приблизительно одна четверть новорожденных ниже 10-й перцентили, имеют нормальный вес при рождении относительно материнского веса, отцовского фенотипа, места жительства, расовой принадлежности и т. д.
Vandenbosche RC, Kirchner JTR. Intrauterine growth retardation.
Am Fam Physician. 1998 Oct 15, 58(6), 1384-90.
Слайд 7А-3-7 Факторы предрасположенности к ЗВУР
Существует несколько факторов предрасположенности к ЗВУР, но основные из них делятся на 4 группы: материнские, плацентарные, внешние и наследственные.
К материнским факторам относятся следующие: небольшой размер тела матери; предыдущие роды с малым весом; многоплодная беременность; многократная беременность; недоедание; неправильная форма или размер матки матери; кровотечения в течение беременности; здоровье матери; переношенная беременность; инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит); сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания, преэклампсия или эклампсия); сахарный диабет; АФС (антифосфолипидный синдром); любая хроническая или длительная болезнь у матери (например: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.).
К плацентарным факторам относятся дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода. Например, кровоснабжение может быть уменьшено, потому что есть только одна, а не две артерии в пуповине. Кровоснабжение может быть ограничено из-за обвития пуповины вокруг части тела плода; также, кровоснабжение может быть снижено из-за истинного узла пуповины, оболочечного прикрепления пуповины. Структурные аномалии и пороки развития плаценты ведут к расстройству плацентарного кровообращения. Недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного) являются важным фактором риска возникновения ВЗРП, как и аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание).
К внешним факторам относятся: некоторые медикаменты (такие как Coumadin (варфарин) и Dilantin Hydantoin (фенитоин)), другие вещества, которые употребляет мать, могут иметь прямое воздействие на плод: курение, алкоголь, кокаин, проживание в высотной области (выше 3000 м над уровнем моря).
Наследственные факторы включают генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.
Terry Harper et al. Fetal Growth Restriction. August 2005.
http://www.emedicine.com/med/topic3247.htm
Слайд 7А-3-8 Мероприятия по ведению ЗВУР
К сожалению, многие причины ЗВУР не поддаются антенатальному лечению.
В настоящее время большинство перинатальных вмешательств, направленных на улучшение роста плода и предотвращение развития дистресса плода, не дают хороших результатов для перинатальных исходов.
Изучение эффективности постельного режима дало следующие результаты (107 женщин принимали участие в этом исследовании):
· отклонение в весе плода было на 21.7% ниже нормального - для группы постельного режима и на 20.7% - для группы женщин без постельного режима;
· средний вес детей при рождении был на 19.7% ниже нормального в группе постельного режима и на 20.6% - для группы женщин без постельного режима.
Никаких различий не было обнаружено в эмбриональных параметрах роста и других результатах, относящихся к новорожденным, между группами женщин, которые придерживались постельного режима и которые были активными (ОР= 0.43, ДИ 95%: 0.15 до 1.27).
Был проведен мета-анализ 13 исследований, в которых оценивалось влияние аспирина на предотвращение задержки роста плода, и было обнаружено, что он действительно предотвращает случаи ЗВУР в группе высокого риска. Последние исследования имели узкий характер и не дали убедительных результатов.
Недостаточно доказательств, чтобы оценить необходимость назначения оксигенотерапии, диетотерапии, госпитализации и постельного режима, бетамитетиков, блокаторов кальциевых каналов, гормональной терапии, увеличения объема плазмы, баротерапии при лечении ЗВУР. Так же недостаточно доказательств в пользу использования пирацетама при патологическом состоянии плода во время родов.
Murray W. Enkin et al. A mguide to effective care in pregnancy and childbirth. 3rd edition, Oxford University Press, 2000.
Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, et al. A prospective management study of slow-release aspirin in the palliation of uteroplacental insufficiency predicted by uterine artery Doppler at 20 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 15 (1): 13-8
Hofmeyr GJ, Kulier R. Piracetam for fetal distress in labour (Cochrane Review).
Cochrane Database Syst. Rev. 2006.
Слайд 7А-3-9 Тесты, используемые при дородовом уходе для оценки состояния плода
На слайде перечислены названия тестов, которые проводятся для оценки состояния плода.
Слайд 7А-3-10 Оценка активности плода – подсчет шевелений плода
Часто не существует очевидной причины поздней эмбриональной смерти нормально сформированного плода из одноплодной беременности. Много таких смертей нельзя предусмотреть и они случаются у здоровых женщин, чьи беременности протекали без осложнений.
Во время антенатального ухода врачи ориентируются на ощущения матерей об уменьшении шевелений плода, чтобы выяснить находится ли плод в опасности и попытаться уберечь его от смерти. Так как ухудшение состояния плода имеет узкую распространенность и оценочную специфичность от 90 до 95%, то положительная прогностическая значимость материнского восприятия сокращений движений плода для ухудшения состояния плода является низкой от 2 до 7%.
Проводилось РКИ для оценки способности метода «подсчета до десяти» сократить распространенность антенатальной смерти плода. Каждый день женщины записывали сколько понадобилось времени в течение дня, чтобы насчитать 10 движений плода. Эта группа РКИ из 68000 женщин была рандомизирована для рутинного формального подсчета шевелений плода или для стандартного ухода. Не наблюдалось сокращения перинатальной смертности в тестируемой группе. Чтобы предупредить одну беспричинную смерть нужно использовать этот протокол с 1250 женщинами.
Есть доказательства того, что рутинный формальный подсчет шевелений плода не предупреждает позднюю смерть плода.
Если женщина замечает уменьшение шевелений плода, ей нужно связаться с акушеркой и пойти в больницу для дальнейшего обследования.
Routine care for the healthy pregnant woman. Antenatal care Clinical Guideline # 6. National Institute for Clinical Excellence. October 2003.
Слайд 7А-3-11 Аускультация ЧСС плода
Аускультация ЧСС плода может подтвердить тот факт, что плод живой, но она не имеет прогностического значения. Поэтому не рекомендуется проводить ее при каждом антенатальном посещении. Но можно ее сделать по просьбе матери, чтобы дай ей уверенность, что плод жив.
Routine care for the healthy pregnant woman.
Antenatal care Clinical Guideline # 6. National Institute for Clinical Excellence.
October 2003.
Аускультация была одним из первых методов, который использовали для проверки жизнедеятельности плода. Большое количество клиницистов в различных частях мира надеялись, что она могла бы стать эффективным методом выявления нарушения здоровья плода. Приблизительно за два века использования аускультации не было проведено ни одного рандомизированного контролированного исследования изучавшего ее эффективность. Было выяснено, что нет никакой связи между аускультируемой частотой сердечных сокращений и состоянием плода за исключением крайней степени. Крайняя степень означает терминальная брадикардия.
Однако прослушивание сердцебиения плода должно проводиться по просьбе женщины. Это повышает ее удовлетворение от антенатального наблюдения.
Parer JT, King T. Fetal heart rate monitoring: is it salvageable?
Am J Obstet Gynecol. 2000 Apr;182(4):982-7
Слайд 7А-3-12 Ультразвуковое исследование
Рутинное УЗИ на ранней стадии беременности (до 24 недель) эффективно для оценки гестационного возраста, раннего определения многоплодия и раннего определения непредвиденного порока развития плода в то время, когда возможно прерывание беременности.
Рутинное УЗИ женщинам на поздней стадии беременности, относящимся к группе с низкой степенью риска, или же женщинам, у которых группа риска не определена, не имеет пользы для матери или плода.
What is the effectiveness of antenatal care?
WHO Regional Office for Europe - Health Evidence Network report 2005.
Слайд 7А-3-13 Общие обследования, используемые при антенатальном уходе для выявления МГВП
Методы, которые используются для выявления МГВП: абдоминальную пальпацию, измерение высоты стояния дна матки, ультразвуковая биометрия, ультразвуковое исследование с целью оценки веса плода и ультразувуковое исследование скорости кровотока. Используя эти обследования нужно учесть следующие важные четыре факта:
· Большинство измерений требуют точного знания процедуры – аккуратный подсчет срока гестации.
· Большинство тестов направлены на диагностику МГВП, а не задержку развития плода.
· Большинство исследований используют одноразовые измерения для прогнозирования МГВП, в то время как существуют доказательства того, что эти измерения в динамике (гравидограмма) более ценны для прогнозирования плохого исхода для плода.
· В большинстве случаев не принимаются во внимание такие важные прогностические факторы МГВП, как рост матери, вес, раса, количество других детей и пол плода.
Нужно заметить, что хотя индивидуальные обследования сами по себе не могут прогнозировать МГВП или ЗВУР, этого можно достичь, объединив отклоняющиеся от нормы результаты. Патологию можно обнаружить с помощью УЗИ, которое покажет маленький плод со сниженным количеством жидкости, или с помощью допплерометрии пупочной артерии.
Нужно понимать, что существует различие между биометрическими тестами (которые измеряют размер) и биофизическими тестами (которые оценивают состояние плода). Биометрические тесты разработаны для того, чтобы, в случае многократного измерения, прогнозировать размер, а не состояние плода. С другой стороны, биофизические тесты предназначены не для измерения размера, а для прогнозирования состояния плода. Если плод здоров, то у него нет ацидемии. Такое различие подразумевает тот факт, что диагностика МГВП больше полагается на результаты биометрических тестов, в то время как плохие показатели биофизических тестов свидетельствуют о наличии ЗВУР, а не МГВП.
Для оценки состояния плода используются биометрические диагностические тесты, такие как: динамическое измерение высоты стояния дна матки, ультразвуковое исследование с целью оценки массы плода и состояния плаценты; и биофизические тесты, такие как: нестрессовый тест кардиотокографии, биофизический профиль и модифицированный БФП (ультразвуковая оценка активности плода и объема амниотической жидкости), а также допплерометрия пупочной артерии.
Fetal Health Surveillance In Labour SOGC Clinical Practice Guidelines NO. 112. 2002.
The investigation and management of the small for gestational age fetus.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists November 2002.
