VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного со стенокардией. Для этого:

a. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, степень тяжести заболевания, наличие осложнений;

b. проведите обследование больного, выявляя симптомы патологии ССС, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

c. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор;

d. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии. Определите схему профилактики тромботических осложнений.

Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого:

a. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

b. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания и приступа;

c. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

d. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

a. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

b. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;

Задание № 4. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: ИБС: вазоспастическая (спонтанная) стенокардия и стенокардия напряжения, ФК III, НI.

Задание № 5.

Обследуйте больного, поступившего в ОАРИТ, с диагнозом ЖКК. Определите у него объем кровопотери. Для этого:

a. оцените уровень сознания;

b. соберите анамнез;

c. оцените цвет, влажность, температуру кожных покровов;

d. определите АД, пульс, ЧД, диурез, ЦВД, симптом «белого пятна»;

e. рассчитайте шоковый индекс (Альговера);

f. определите величину дефицита ОЦК в % от должного;

g. оцените лабораторные показатели (Hb, Ht, Er);

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача № 1

У больного, поступившего в стационар с диагнозом внутрибрюшное кровотечение, пульс 112 в минуту, АД сист. 90 мм рт.ст. Определите уровень кровопотери и оцените ее по классификации П.Г. Брюсова.

Решение: полученных данных достаточно для определения шокового индекса Альговера. ШИ равен 112/90 = 1,2, что соответствует кровопотере 40% ОЦК, являющейся патологической по виду, большой по объему и тяжелой по степени гиповолемии.

Задача № 2

У больного, доставленного в приемный покой с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, пульс 92 в минуту, АД сист. 110 мм рт.ст. Через 30 минут, при поступлении больного в операционную, пульс 122 удара, АД сист. 80 мм рт.ст. Определите уровень кровопотери и оцените ее по классификации Брюсова.

Решение: ШИ в приемном покое составлял 92/110 = 0,8, в операционной – 122/80 = 1,5. Последнее соответствует кровопотере более 50% ОЦК, являющейся патологической по виду, острой по быстроте развития (более 7% ОЦК в час), массивной по объему и крайне тяжелой по степени гиповолемии.

Задача №3

У пациентки, 30 лет, в родах, сразу после отделения последа появились резкие боли в области сердца, затрудненное дыхание. Возник выраженный цианоз лица, шеи в виде «воротника». ЧД – до 30 в мин. АД 120/90-130/100 мм рт.ст., пульс – 98уд./мин., ритмичный, затем АД 90/60 мм рт.ст., пульс 110уд./мин. В легких большое количество сухих хрипов, особенно на выдохе. Срочное исследование гемостаза, проведенное в момент загрудинных болей и одышки показало наличие высокого потенциала свертывания крови (свертываемость по Ли-Уайту -5 мин., АЧТВ -19сек., фибриноген – 4,9г/л) с повышенным содержанием РКМФ и Д-димера. Определите диагноз и мероприятия интенсивной терапии.

Решение: Диагноз: Эмболия околоплодными водами. Явления бронхоспазма. Кардиопульмональный шок Iст. ДВС-синдром.

Оксигенотерапия. Ликвидация бронхоспазма и артериолоспазма: PgE2 (простенон) в/в по 1 мл (при отсутствии эффекта – повторное введение в той же дозе до получения эффекта), ацетилсалициловая кислота (аспизоль) – до 1 г в/в, индометацин в/м – 60 мг х 2 р/сут. (максимальная доза не более 200 мг/сут.). Кортикостероиды, бронходилятаторы. Дроперидол с фентанилом в/в по 1-2 мл. Возможно введение инотропных препаратов. Устранение гиповолемии в/в струйно (капельно) коллоиды + кристаллоиды (под контролем ЦВД и гемодинамики). Гепарин - в соответствии с протоколами лечения. С целью профилактики гипокоагуляционного кровотечения внутривенное введение СЗП, криопреципитата. Контроль гемодинамики, диуреза, показателей общего анализа крови +тромбоциты, коагулограммы.

Тестовый контроль:

1.Симптом «белого пятна» в норме составляет:

1. 2 секунды.*

2. Не более 3 секунд.

3. 1 секунду.

4. Не более 4 секунд.

2.В норме почасовой диурез составляет:

1. 0,5-1 мл/кг.*

2. 1-2 мл/кг.

3. 0,1-0,3 мл/кг.

4. 2-3 мл/кг.

3.У молодых мужчин ОЦК равен:

1. 60 мл/кг.

2. 50 мл/кг.

3. 70 мл/кг.*

4. 80 мл/кг.

4.При шоковом индексе 0,99 предполагаемый объем кровопотери составляет:

1. 20-30% ОЦК.*

2. 15-20% ОЦК.

3. 30-40% ОЦК.

5.III класс кровопотери по классификации Американской коллегии хирургов соответствует:

1. Потере 30-40% ОЦК.*

2. Потере 20-30% ОЦК.

3. Потере 15-25% ОЦК.

4. Потере 40-50% ОЦК.

6.Нормальный гемостаз обусловлен следующими факторами, за исключением

1. Сосудистого компонента

2. Количества тромбоцитов

3. Свертывающей системы крови

4. Антикоагулянтной системы крови*

7Белый тромб находится в стадии обратимой агрегации в результате следующих процессов, за исключением

1. Агрегации тромбоцитов

2. Адгезии тромбоцитов

3. Образования АДФ из поврежденных эндотелия, тромбоцитов, эритроцитов

4. Гемокоагуляции*

8В процессе гемокоагуляции участвуют

1. Тромбоциты

2. Проконвертин (ф.VII)*

3. Фактор Хагемана (ф.XII)*

4. Сосудистый компонент

5. Плазмин

9Процесс тромбообразования состоит из следующих фаз, за исключением

1. Коагулопатии потребления*

2. Стадии агрегации тромбоцитов

3. Расщеплении фибриногена под влиянием тромбина

4. Полимеризации фибрин-мономера

5. Воздействия ф. XIII на полимеризированный фибрин

10Болезнь Виллебранда

1. Врожденное заболевание с наклонностью к геморрагиям*

2. Встречается только у женщин

3. Первично проявляется кровотечение из слизистых оболочек*

4. Характеризуется ускоренной свертываемостью крови

11У больных, у которых из данных анамнеза можно предположить повышенную кровоточивость, следует произвести

1. Коагулограмму*

2. Достаточно определения времени свертывания

3. Определение времени кровотечения*

4. Определение количества тромбоцитов*

12Гемофилия А характеризуется

1. Недостатком тромбина

2. Значительным удлинением времени кровотечения

3. Недостатком фактора VIII*

4. Гипофибриногенемией

13Причиной тромбопатии с нарушением первичного гемостаза может быть

1. Уремия*

2. Гемофилия А

3. Прием аспирина*

4. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

5. Аденома простаты

14Нарушения механизма свертывания крови наблюдается при

1. Нейролептоаналгезии

2. Применении полиглюкина

3. Внутривенном введении нитропруссида натрия

4. Применении гепарина*

15Продолжающаяся кровоточивость раны после массивной гемотрансфузии может быть прекращена применением

1. Свежезамороженной плазмы*

2. Глюконата кальция

3. Тромбоцитарной массы*

Наши рекомендации