Самоконтроль по ситуационным задачам. Больной 0., 48 лет, плавильщик литейного цеха, стаж работы 20 лет

Задача № 1.

Больной 0., 48 лет, плавильщик литейного цеха, стаж работы 20 лет. Концентрация пыли в воздухе рабочей зоны достигала 40 мг/м3, что превышает ПДК в 10 раз. Основные клинические проявления: кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, боль в грудной клетке, одышка при привычной физи­ческой нагрузке. Заболел через 16 лет после начала работы в цехе: появился кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при значительной физической нагрузке. Заболевание постепенно прогрессировало. На этом фоне перенёс пневмонию, после чего состояние значительно ухуд­шилось: усилились кашель, одышка. При обследовании в клинике по спирограмме выявлены умеренные нарушения проходимости дыхательных путей (ОФВ1 64%), прирост ОВФ1 после пробы на 4%. SpO2 96%.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Является ли заболевание профессиональным и почему?

3. Какова степень вентиляционной и дыхательной недостаточности?

4. Какую роль в течение заболевания сыграла перенесенная пневмония?

5. Решите вопрос экспертизы профпригодности.

Задача № 2.

Больной Р., 54 лет, электролизник КРАЗа, стаж работы в данной профессии 22 года. Контактирует с фтором и его соединениями, глиноземом. При поступлении на завод патологии со стороны лёгких не отмечалось. Не курит. Через 18 лет работы на комбинате стал беспокоить кашель, небольшая одышка при быстрой ходьбе. Кашель постепенно усиливался, стал продук­тивным с выделением за сутки до 40-50 мл слизисто-гнойной мокроты. В течение последних 4 лет самочувствие постепенно ухудшалось, процесс часто рецидивировал. Обострения сопровождались усилением кашля, одышки, появлением мокроты желто-зеленого цвета, об­щей слабостью, потливостью.

Объективно: перкуторный звук с коробочным оттенком, подвижность нижних лёгочных краёв по среднеподмышечной линии 3 см, дыхание жёсткое, выслушивается умеренное количество сухих хрипов преимущественно в нижних отделах лёгких. Рентгенологически: лёгочный рисунок усилен и деформи­рован, имеет грубо-ячеистый вид в нижних отделах лёгких с обеих сто­рон, корни лёгких уплотнены, структура не изменена. Лёгкие несколько эмфизематозны. По данным МСКТ легких определяются множественные, двусторон­ние цилиндрические и единичные мешотчатые бронхоэктазы. В анализе крови: нейтрофилъный лейкоцитоз, СОЭ - 27 мм/час, анализ мокроты: выделен пневмококк 10⁷. Цитологически - большое количество лейкоцитов. Спирография: ЖЕЛ – 70% должной, ОФВ_I - 58% должной величины.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Каков генез заболевания?

3. Каковы ведущие клинические проявления?

4. Какая терапия необходима больному?

5. Решите вопросы экспертизы трудоспособности.

Задача № 3.

Больная, 38 лет, работает медицинской сестрой в пульмонологиче­ском отделении ККБ. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле, заложенность носа, затем присоединился приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Аллергических и легочных заболеваний в анамнезе нет. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов нет. По другим органам - без особенностей.

1. Как расценить приступы удушья?

2. Можно ли это заболевание отнести к разряду профессиональных и как подтвердить это предположение?

3. Какая документация необходима для подтверждения диагноза профессионального заболе­вания?

4. Выпишите серетид мультидиск.

5. Профилактика и реабилитация данного заболевания.

Задача №4

Больной, 47 лет, работает поваром, курит с 14 лет по 1,5 пачки в день. В течение 4 лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. Грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ1 42 %, и т. Тиффно 58 % (постбронходилатационные). По ЭхоКГ СДЛА=35 мм рт.ст., ТПСПЖ= 0,6 см.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Как рассчитать ИК и индекс пачек/лет?

3. Какие механизмы бронхообструктивного синдрома Вы знаете?

4. Какова базисная терапия данного заболевания? Выпишите рецепт на базисный препарат.

5. Решение вопрос профпригодности.

Задача № 5.

Больной М., 43 лет, формовщик литейного цеха, стаж работы 20 лет. Концентрация пыли в воздухе рабочей зоны достигает 30-55 мг/м³, что превышает ПДК в 5-11 раз. Первые клинические проявления заболевания появились через 18 лет работы в цехе. Стал отмечать кашель с небольшим количеством мокроты и одышку при физической нагрузке. Через год стали появляться прис­тупы затруднённого дыхания, усилились кашель и одышка. В связи с обострением заболевания часто имели место больничные листы, эффект от лечения был нестойким.

Объективно: умеренный акроцианоз, ЧДД - 24 в мин. Грудная клет­ка расширена в переднезаднем размере. Перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, выдох удлинён, рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы. Рентгенологически - усиление лёгочного рисунка, признаки эм­физемы. Корни уплотнены. В мокроте большое количество клеток альвео­лярного эпителия, эозинофилы 8-10 в поле зрения. ЖЕЛ - 75% должной, ОФВ₁ – 70% должного, прирост ОФВ₁ на сальбутамол – 24%.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

2. Каков ведущий синдром?

3. Является ли заболевание профессиональным и почему?

4. Какую базисную терапию следует назначить больному?

5. Решите вопросы экспертизы трудоспособности.

Ответы к ситуационным задачам

Задача № 1.

1. ХОБЛ от воздействия химических веществ.

2. Заболевание профессиональное, о чём свидетельствуют данные профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики, разви­тие заболевания через 16 лет от начала работы в цехе в контакте с пылью с превышением ПДК, первично хроническое течение заболевания.

3. ВН IIст, ДН 0ст.

4. Пневмония в данном случае не явилась пусковым механизмом развития ХОБЛ, но способствовала прогрессированию уже имеющегося заболевания.

5. Нетрудоспособен в своей профессии, направить на МСЭК для определения % утраты профессиональной трудоспособности.

Задача № 2.

1. ХОБЛ от воздействия химических веществ (фтор и его соединения), средней тяжести, эмфизема лёгких, пневмосклероз, цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы с обеих сторон, обострение. ВН II ст.

2. Длительный стаж работы в контакте с соединениями фтора, исходно отсутствие пато­логии со стороны лёгких, первично-хронический характер заболевания с постепенным прогрессировавши и развитием осложнений в виде бронхоэктазов, отсутствие в анамнезе пневмонии или других инфекционных за­болеваний лёгких до устройства на работу, отсутствие анамнеза курильщика.

3. Ведущие синдромы: бронхита, бронхоэктазов, эмфиземы, пневмосклероза,обструкции, вентиляционной недостаточности, инфекционно-воспалительный.

4. Санационная, бронхолитическая и антибактериальная терапия (пенициллины или цефалоспорины II - III поколения).

5. Рациональное трудоустройство вне контакта с пылью, раздражающими веществами, в условиях неблагоприятного микроклимата, тяжёлый физический труд. При невозможности рационального трудоустройства - направить на МСЭК.

Задача № 3.

1. Как экзогенную бронхиальную астму.

2. Можно, если собрать необходимые документы, провести полное

аллергологическое обследование, в том числе провести провокационную пробу с пенициллином (капельную, при отрицательном результате - аппликационную).

3. Копия трудовой книжки, санитарно-гигиеническая характеристика труда, амбулаторная карта с данными первичного и периодических медицинских осмотров.

4. Rp.: Seretide Multidisk N.1 (50/500)

D.S. По 1 вдоху 2 раза в день.

5. Рациональное трудоустройство вне контакта с аллергенами. Гипооаллергенный быт (регулярная влажная уборка помещений, замена перовых подушек, не держать животных в доме), гипоаллергенная диета, применение топических ГКС эндоназально в период поллинации. Профилактика вирусных инфекций (вакцинация от гриппа, прием арбидола). В период ремиссии – санаторно-курортное лечение.

Задача № 4.

1.ХОБЛ III ст., эмфизематозный тип. ВН III ст. ДН II ст. Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации.

2.ИК = 360; индекс пачек/лет 34,5.

3.Отек и воспаление слизистой; гиперсекреция; бронхоспазм; экспираторный коллапс стенок бронхов.

4.Прекрашение курения. Бета2-агонисты в сочетании с М-холинолитиками (беродуал, сальметерол, спирива), ингГКС. Муколитики при обострении ХОБЛ. Антагонисты рецепторов АII под контролем АД, антагонисты рецепторов альдостерона в малых дозах (верошпирон).

Rp.: Caps. “Spiriva” 0,018 N.30

D.S. Для ингаляций через хандихалер

по 1 капсуле 1 раз в сутки.

5.Противопоказана работа во вредных и опасных условиях труда (приказ № 302н, приложение 3, пункт 48: болезни бронхолегочной системы с явлениями ДН или легочно-сердечной недостаточности 2-3 степени).

Задача № 5.

1. ХОБЛ от воздействия комплекса химических веществ, эмфизема, пневмосклероз. Вторичная бронхиальная астма. ВН I ст.

2. Ведущий синдром - обструктивный.

3. Заболевание профессиональное, учитывая длительный стаж работы в условиях повышенной запылённости, первично-хроническое течение заболевания, развитие обструктивного син­дрома с последующим присоединением вторичной бронхиальной астмы с эозинофилией мокроты и обратимым компонентом обструкции, рентгено­логическую картину, отсутствие синдрома диссеминации (что было бы характерно для силикоза, с учётом данного проф. анамнеза).

4. М—холинолитики длительного действия (тиотропия бромид – спирива) и ингаляционные ГКС (будесонид, флутиказон и т.п.).

5. Противопоказана работа в контакте с пылью, раздражающими и сенсибилизирующими вещества­ми, в условиях неблагоприятного микроклимата, тяжёлый физический труд.