Графологические схемы, таблицы, учебные элементы
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов 2 курса
по специальности педиатрия
Дисциплина: введение в специальность
Тема: «ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ (ПЛАН ОСМОТРА)».
Саратов 2012
Тема: « Основные симптомы при поражении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей»
1. Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной педиатрии, палата для детей младшего и старшего возраста
2. Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 50 минут).
3. Цель занятия: освоить методику клинического обследования желудочно-кишечного тракта у детей разных возрастных групп.
4. Мотивационная характеристика занятия:
Патология желудочно-кишечного тракта имеет значительную актуальность, так как несмотря на все успехи диагностики и лечения по - прежнему неуклонно растет.
5. В результате занятия:
Студент должен знать:
§ строение пищеварительной системы у детей
§ роль ротовой полости как начального этапа пищеварения у детей
§ особенности строения пищевода
§ особенности строения желудка, двенадцатиперстной кишки
§ особенности строения желчного пузыря, печени, поджелудочной железы
§ пищеварение в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке
§ роль печени, желчного пузыря и поджелудочной железы в пищеварении
§ особенности пищеварения в тонком и толстом кишечнике
Студент должен уметь:
§ собрать и оценить данные анамнеза больного с патологией ЖКТ
§ овладеть навыками общего осмотра
§ овладеть навыками осмотра ротовой полости, зева, живота, заднего прохода
§ овладеть навыками пальпации органов брюшной полости
§ овладеть навыками перкуссии живота для определения наличия свободной жидкости в брюшной полости
§ овладеть навыками перкуссии живота для определения границ печени по Курлову
§ овладеть навыками перкуссии живота для определения границ селезенки
§ овладеть навыками перкуссии живота для определения границ желудка
§ овладеть навыками аускультации перистальтики кишечника
§ овладеть навыками аускультаторной перкуссии и аускультоафрикции желудка
Студент должен ознакомиться.
С методикой клинического обследования желудочно–кишечного тракта у детей; с возрастными особенностями пищеварительного тракта у детей.
Графологические схемы, таблицы, учебные элементы.
Учебные элементы темы: пищеварительный тракт, его отделы. Функции системы пищеварения. Основные навыки клинического осмотра больного с патологией системы пищеварения.
Система органов пищеварения представлена пищеварительным каналом длиной 8—10 метров (ротовая полость, глотка, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник) и пищеварительными железами (слюнные, печень, поджелудочная железа).
Ротовая полость является начальным отделом пищеварительного тракта. Именно здесь происходит механическое размельчение пищи, смешивание пищевого комка со слюной и тем самым подготовка пищи к её дальнейшему перевариванию. Затем пища по пищеводу попадает в желудок. То есть, основная функция пищевода – это транспорт пищи из глотки в желудок.
Желудок – полый мышечный орган с определенным тонусом и двигательным автоматизмом, что обеспечивает его резервуарную функцию и избирательное продвижение химуса в дистальные отделы. В желудке различают 3 отдела: дно тело и привратник, которые выполняют каждый свою функцию. Желудочный сок является финальной смесью секретов желудочных, слюнных желез, а также секрета желез двенадцатиперстной кишки, которые попадают при забрасывании содержимого кишки в желудок. Основные компоненты желудочного секрета – соляная кислота и ферменты. Кислота вырабатывается париетальными клетками слизистой желудка, ферменты – главными. После переваривания в желудке химус поступает в двенадцатиперстную кишку. Двенадцатиперстная кишка – зона перехода пищеварительного канала от внутриполостного кислого содержимого с рН около 1,4 к внутриполостному слабощелочному содержимому. В двенадцатиперстной кишке кислый химус из желудка перемешивается с щелочными секретами поджелудочной железы, печени и кишечных желез.
Печень - самая крупная железа человеческого организма массой до 2 кг. Она расположена в брюшной полости справа непосредственно под диафрагмой и состоит из четырех неравных долей. Ее верхняя сторона выпуклая, нижняя - слегка вогнутая. В центре нижней поверхности находятся ворота печени - место прохождения крупных кровеносных сосудов, нервов и желчных протоков. Там же располагается желчный пузырь — резервуар с различным объемом в зависимости от возраста. Основу печени образуют многочисленные печеночные дольки. Железистый эпителий долек вырабатывает примерно 0,5-1,5 л желчи ежесуточно. Желчь — густоватая жидкость золотисто-желтого цвета. В ее состав входят желчные кислоты и пигменты (главным образом продукты распада гемоглобина), холестерин, минеральные соли. Основные функции желчи следующие: перевод жиров в эмульгированное состояние, создание щелочной среды в тонком кишечнике, усиление активности всех пищеварительных ферментов и в особенности липазы, активирование процесса всасывания продуктов расщепления жира и витамина К вырабатываемого бактериями толстого отдела кишечника, усиление перистальтических движений кишечника. Процесс образования желчи непрерывен, а желчевыведение в полость двенадцатиперстной кишки происходит периодически и связано в основном с приемом пищи. Часть желчи скапливается в желчном пузыре, откуда ее запасы выделяются в кишечник при усиленном пищеварении. В изгибе двенадцатиперстной кишки располагается поджелудочная железа. Она имеет вытянутую форму и внутри разделена перегородками на ряд долек. В железе различают головку, тело и хвост. Вдоль железы проходит общий проток, по которому поджелудочный сок, имеющий щелочную реакцию, выделяется в полость двенадцатиперстной кишки. В соке содержится полный набор ферментов, способных расщепить все виды сложных питательных веществ (биополимеров) до мономеров. Один из ферментов - трипсин - заканчивает начатое еще в желудке расщепление белков до аминокислот. Трипсин выделяется в просвет кишки в форме неактивного трипсиногена, который после активации ферментом кишечного сока энтерокиназой превращается в активный трипсин. Химотрипсин также расщепляет крупные фрагменты белков до аминокислот. Поджелудочная липаза расщепляет эмульгированные желчью жиры до конечных продуктов всасывания - глицерина и жирных кислот. Она наиболее активна в присутствии желчи. Поджелудочная амилаза осуществляет гидролиз сложных углеводов до дисахаридов, мальтаза - до моносахаридов.
В тощей кишке осуществляется интенсивный процесс деполимеризации до стадии моно- или димеров, благодаря начатому в двенадцатиперстной кишке гидролизу поступивших из желудка питательных веществ. Именно в тощей кишке преобладает перенос веществ от наружной (полостной) поверхности к внутренней, обращенной к базальной мембране, и к кровеносным сосудам (всасывание).
Подвздошная кишка. Это участок пищеварительного канала с заключительными этапами всасывания некоторых ди- и мономеров гидролизированной пищевой массы, продолжением всасывания солей и воды, участок кругооборота желчных кислот.
Толстая кишка продолжает всасывание нутриентов, поддерживает водный и электролитный баланс, является депо для каловых масс. Именно в дистальном отделе пищеварительного тракта присутствует максимальное количество микроорганизмов.
Осмотр. При общем осмотре обращают внимание на положение ребенка (может быть вынужденным – при кишечной колике, инвагинации, аппендиците, язвенной болезни), цвет кожных покровов (бледность, желтушность – при поражении печени), развитие и состояние подкожной клетчатки, наличие эксикоза.
Осмотр полости рта проводится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен и зубы, язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины. При осмотре отмечают цвет слизистых оболочек, влажность, наличие налетов, изъязвлений, состояния зубов (количество, молочные или постоянные, наличие кариеса, налетов на зубах).
Осмотр полости рта у детей раннего возраста производится в самом конце объективного обследования, чтобы не нарушить контакта с ребенком.
Осмотр живота производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на величину и форму живота, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания.
У здоровых детей до 3-5 лет в вертикальном положении живот несколько выступает над поверхностью грудной клетки. Втяжение живота наблюдается у больных с профузными поносами, многократной рвотой, пороками развития пищевода и кардиального отдела желудка.
Увеличение живота может быть обусловлено чрезмерным развитием жировой клетчатки, метеоризмом, скопление жидкости в брюшной полости, увеличесением паренхиматозных органов, аномалией развития кишечника, синдромом нарушенного всасывания.
При увеличении отдельных органов или развитии опухолей форма живота может быть асимметричной. Видимая перистальтика в форме «песочных часов» может быть у новорожденных и грудных детей при врожденном пилоростенозе.
При осмотре выявляется состояние покровов брюшной стенки. Наличие выраженной венозной сети свидетельствует о коллатеральном кровообращении вследствие затрудненного оттока крови по системе воротной или нижней полой вены.
При осмотре выявляются также грыжи белой линии живота, пупочные, паховые и бедренные.
Осмотр заднего прохода производят у старших детей в колено-локтевом положении, у детей раннего возраста – в горизонтальном при приведении ног к животу. Осматривают перианальные складки (расчесы при энтеробиозе), обращают внимание на наличие трещин заднего прохода (при запорах), выпадение слизистой прямой кишки (при кишечных инфекциях).
Пальпация живота. Для правильного проведения пальпации живота ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и вытянутыми вдоль туловища руками. Врач садится справа от больного лицом к нему.
Условными линиями делят брюшную полость на несколько областей. Двумя горизонтальными линиями, из которых одна соединяет 10 – е ребра, а вторая – верхние ости подвздошных костей, брюшную полость делят на 3 отдела: верхний – эпигастральная область, средний – мезогастральная и нижний – гипогастральная область.
Две параллельные вертикальные линии, проводимые по наружным краям прямых мышц живота, дополнительно делят живот на 9 областей: в эпигастрии – правое и левое подреберья и собственно надчревный отдел; в мезогастрии – правый и левый боковые отделы и пупочная область; в гипогастрии – правый и левый подвздошные отделы и надлобковая область.
Подобное деление брюшной полости на отделы необходимо для того, чтобы, зная обычную локализацию внутренних органов, отнести найденные при пальпации изменения к конкретному органу.
Сначала проводится поверхностная, или ориентировочная, пальпация: рука пальпирующего кладется плашмя на переднюю брюшную стенку и ею проводится легкое поглаживание и незначительное надавливание брюшной стенки последовательно во всех областях. Поверхностная пальпация позволяет выявить напряжение брюшной стенки, локализацию болезненности, гиперстезию кожи.
После поверхностной пальпации переходят к глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражестко. Принцип метода: пальпирующие пальцы, пользуясь расслаблением брюшной стенки при выдохе, глубоко проникают в брюшную полость (глубокая пальпация) так, чтобы исследуемый орган был прижат к задней брюшной стенке, и затем скользящими движениями обходят достигнутую поверхность органа (скользящая пальпация).
Исследование органов должно проводиться всегда в строгой последовательности: начинают обычно с толстого кишечника (сигмовидная, нисходящая, слепая, восходящая, поперечно-ободочная кишка); затем следует пальпация желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, слепая кишка- в правой подвздошной области, поперечно-ободочная – по обе стороны от средней линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка.
Пальцы руки располагаются в указанной области перпендикулярно длиннику кишки. На выдохе больного медленно погружают пальцы в глубь брюшной полости до задней её стенки, затем производят скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном длиннику кишки, изнутри кнаружи (перекатывая пальцы через кишку). Ладонная поверхность руки должна быть обращена к центру.
При прощупывании кишечника определяют его консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность,
При воспалении червеобразного отростка (аппендиците0 определяется болезненность в точках: а) Мак-Бурнея - на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости; б) Ланца - на границе правой и средней трети линии, соединяющей передние ости подвздошных костей.
Признаком воспаления или раздражения брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга: при медленном надавливании рукой на живот больной почти не испытывает боли, острая боль появляется при быстром отнятии руки.
Пальпация желудка. Начинают прощупывание непосредственно под мечевидным отростком и постепенно передвигают пальпирующую руку книзу. В ряде случаев несколько выше пупка удается соскользнуть с мягкой складки, являющейся большой кривизной желудка. Малая кривизна прощупывается редко – в верхних отделах эпигастральной области.
Для определения большой кривизны желудка может применяться перкуторная пальпация по Образцову, в результате которой определяется шум плеска. Больной лежит на спине, а исследующий четырьмя согнутыми пальцами правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. Левая рука исследующего фиксирует мышцы брюшного пресса у края конца грудины. Толчки, хорошо передающиеся через стенку желудка, и содержащиеся в органе жидкость и воздух вызывают хорошо слышимый плеск.
При болезнях желудка пальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области. Кроме того, вследствие отраженных явлений с желудка выявляются болевые точки на коже: а) в области поперечных отростков 10-12 грудных позвонков (точки Боаса); б) в области остистых отростков 10-12 грудных позвонков (точки Оппенховского; в) в области поперечных отростков 3 поясничного позвонка (точка Гербста).
Двенадцатиперстную кишку прощупывают следующим образом: поставив в несколько косое положение пальцы правой руки, сверху и справа вниз и влево пальпируют ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. При язвенной болезни 12-перстная кишка может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При пилоростенозе может пальпироваться привратник – в виде плотного веретенообразного образования длиной до 2-4 см.
Пальпация поджелудочной железы. Прощупать поджелудочную железу можно только при увеличении её размеров. Пальпация производится в горизонтальном положении больного утром натощак или после клизмы. Необходимо найти нижнюю границу желудка пальпаторно или другим методом. Несколько согнутые пальцы левой руки устанавливают горизонтально на 2-3 см выше нижней границы желудка по наружному краю левой прямой мышцы живота. Поверхностными движениями пальцев сдвигают вверх кожу. Затем, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при выдохе, погружают пальцы вглубь до задней брюшной стенки. Не отнимая пальцев, производят скользящее движение сверху вниз. При увеличении поджелудочной железы она пальпируется в виде тяжа.
Точки болезненности при поражении поджелудочной железы:
1) Точка Дежардена – на 3 см вверх и вправо от пупка по биссектрисе угла, образованного срединной линией и горизонтальной линией, проведенной через пупок;
2) Точка Мейо - Робсона – на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями.
Пальпация печени. Различают 2 метода пальпации:
1. Скользящая (по Стражеско). Пальцы руки кладутся на область правой реберной дуги и производят сверху вниз скользящее движение, ощупывая всю доступную пальпации поверхность печени. Этот вид пальпации чаще используют у детей грудного и младшего возраста.
2. Пальпация по Образцову. Правую руку плашмя кладут на правую половину живота, при выдохе ребенка руку глубоко вводят в брюшную полость, при выдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх, обходя край печени. В этот момент определяют форму и очертания края печени, консистенцию болезненность.
У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый мягкоэластичный. До 5-7 лет лет печень выступает из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии на 1-2 см. В этом возрасте пальпацию можно проводить без связи с актом дыхания.
Иногда пальпируют печень бимануально. При этом левая рука располагается под нижним отделом правой половины грудной клетки.
При болезнях печени (гепатитах, острых отравлениях) она может значительно выступать из подреберья, пальпаторно иногда определяется болезненность. При циррозе, эхиноккозе печень становится плотной, бугристой.
При патологии желчного пузыря выявляются болезненные точки и зоны:
1. Пузырная точка - на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дуной.
2. Холедохопанкреатическая зона - несколько выше пупка справа от средней линии.
3. Симптом Ортнера-Грекова – появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью.
4. Симптом Кера – усиление боли во время вдоха при обычной пальпации правого подреберья.
5. Симптом Мерфи – сильная боль при вдохе во время глубокой пальпации в области желчного пузыря.
6. Симптом Георгиевского-Мюсси – между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом).
7. Акромеальная точка – при надавливании на акромеон появляется боль.
8. Лопаточная зона – под правым углом лопатки.
9. Зона Боаса – у остистых отростков 8-11 грудных позвонков.
Пальпация селезенки производится в левом подреберье теми же двумя способами, что и печени. Если в положении ребенка на спине селезенка не пальпируется, нужно провести пальпации. В положении больного на правом боку со слегка согнутыми ногами.
У здоровых детей селезенка не прощупывается.
Пальпация мезентериальных лимфатических узлов производится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний). Рука вводится по наружному краю пряых мышц живота в указанных зонах, движения пальцев – скользящие по направлению к позвоночнику.
ПЕРКУССИЯ. С помощью этого метода определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости, границы печени и селезенки. Кроме того, при исследовании брюшной полости применяется осторожное тихое выстукивание молоточком или согнутыми пальцами эпигастральной области. Выстукиванием можно установить место максимальной болезненности и этим определить локализацию заболевания (прием Менделя).
Определение свободной жидкости в брюшной полости. При положении больного на спине производят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. При наличии жидкости в центре живота будет определяться тимпанический перкуторный звук, в боковых отделах – тупой. При повороте на бок жидкость смещается в одну сторону и на противоположной стороне определяется тимпанический звук. В вертикальном положении больного перкуссия производится сверху вниз по средней линии; при наличии жидкости внизу живота определяется тупой звук.
Большие количества жидкости могут быть обнаружены с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят коротнкий удар по брюшной стенке с противоположной стороны. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома «волны».
Для того чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по брюшной стенке, рекомендуется помощнику надавить ребром кисти на середину живота, что ликвидирует передачу волны по стенке.
Перкуссия границ печени проводится по средне-аксиллярной, передне-аксиллярной, средне-ключичной и срединной линиям – сверху и снизу, а также снизу вверх по левой реберной дуге. Палец – плессиметр расположен параллельно границам печени.
Параллельно сантиметровой лентой измеряют размеры печени по тем же линиям и по косой – между верхней границей печени по срединной линии и нижней границей по левой реберной дуге.
Перкусссия границ селезенки ведется по двум линиям:
А) средне-аксиллярной – определяется верхняя и нижняя границы. У здорового ребенка верхняя граница располагается на 8-9 ребре, нижняя – на 11 ребре.
Б) по 10 ребру сзади и по его воображаемому продолжению спереди сантиметровой лентой измеряются продольный и поперечный размеры.
АУСКУЛЬТАЦИЯ. С помощью этого метода можно услышать перистальтику кишечника. При патологии эти звуковые явления могут усиливаться или ослабляться и исчезать.
Смешанным методом исследования – аускультацией и перкуссией (аускультаторной перкуссией) – можно определить границы желудка. Стетоскоп ставиться на область желудка и проводиться перкуссия одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка перкуторный звук резко усиливается.
Разновидностью метода является аускультоаффрикция, когда перкуссия заменяется легкими штриховыми движениями пальца.
Этим методом, а также пальпацией и перкуторной пальпацией можно выявить гастроптоз.
Контрольные вопросы для подготовки к занятию.
1. Отделы пищеварительного тракта.
2. Роль ротовой полости в пищеварении.
3. Пищеварение в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке.
4. Пищеварение в кишечнике.
5. Методы клинического обследования больного с патологией желудочно-кишечного тракта.
Тесты.
1.Первый этап пищеварения осуществляется в:
А) ротовой полости*
Б) пищеводе
В) желудке
Г) желчном пузыре
2. При общем осмотре детей с патологией ЖКТ обращают внимание:
А) на положение ребенка*
Б) на развитие ушных раковин
В) на костные изменения
Г) на вторичные половые признаки
3) Пальпация живота может быть:
А) поверхностной*
Б) наружной
В) внутренней
Г) косвенной
4. Сигмовидная кишка пальпируется:
А) в левой подвздошной области*
Б) в левом верхнем квадранте
В) в левом среднем квадранте
Г) по середине живота
5) Точки болезненности поджелудочной железы:
А) тока Дежардена*
Б) точка Ланца
В) точка Кера
Г) точка Мак - Бурнея
6) До какого возраста печень может выступать из-под края реберной дуги?
А) до 8 лет
Б) до 5-7 лет*
В) до 3 лет
Г) до 9лет
7) Средние размеры печени по Курлову:
А) 9*8*7 см*
Б) 6*5*4 см
В) 10*9*8 см
Г) 5*4*3 см
Содержание самостоятельной работы.
В рамках самостоятельной работы при подготовке к данной теме студент должен:
- повторить основные теоретические основы базового ядра знаний по теме «Пищеварительная система» из разделов дисциплин – анатомия, физиология.
- отработать практические навыки по объективному обследованию системы пищеварения.
- на занятии, при курации пациента, студент должен обратить внимание на жалобы, данные анамнеза, которые могут свидетельствовать о патологии пищеварительного тракта провести попытку связать эти изменения с семейным анамнезом.
- при осмотре студент должен выделить ключевые клинические симптомы, позволяющие заподозрить патологию пищеварительной системы.
В качестве алгоритма целевой деятельности студента по выполнению заданий следует предусмотреть.
- самостоятельную работу с базовым учебником по анатомии, физиологии человека,
- самостоятельную работу у постели больного.