Хирургический инструмент: классификация, требования. Электрохирургический инструмент.

Задачи оперативной хирургии и топографической анатомии. Определение предмета, единство двух составляющих дисциплины, место в ряду хирургических кафедр, значение для клиники.

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.

Задачи топографической анатомии: голотопия - области расположения нервов, сосудов и т. д.;послойное строение области; скелетотопия - отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета; силетопия - взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Задачи оперативной хир: адекватные доступы и опер приемы отвечающие рациональности и целесообразности операции.

История развития предмета оперативной хирургии и топографической анатомии, основные направления развития в различные периоды, значение для клиники.

Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др

I период: 1764-1835 гг. 1764 г. - открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин - заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский - издал анатомо-хирургические таблицы - директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов - основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни - 1810-1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации - "Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах" - защитил в 22 года).В 1837 г. - атлас "Хирургическая анатомия артериальных стволов" и ... получил Демидовскую премию. 1836 г. - Пирогов - профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. - Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт.

Новые методики, изобретенные Пироговым: послойная препаровка трупа; метод поперечных, замороженных распилов; метод "ледяной скульптуры".

Распилы производились с учетом функции суставов - в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов - создатель "Полного курса прикладной анатомии". 1851 г. - атлас в 900 страниц.

II период: 1835-1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии.

III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский - основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

Роль Н.И. Пирогова в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии. Основные этапы жизни и деятельности Н.И. Пирогова. Законы Пирогова о взаимоотношении сосудов и фасций.

основоположник военно-полевой хирургии в России и анатомо-экспериментального направления в хирургии. Пирогов разработал ряд совершенно новых приёмов, благодаря чему ему удавалось чаще, чем другим хирургам, избегать ампутации конечностей. Один из таких приёмов до настоящего времени называется «операцией Пирогова».В поисках действенного метода обучения, Пирогов решил применить анатомические исследования на замороженных трупах. Сам Пирогов это называл «ледяной анатомией». Так родилась новая медицинская дисциплина — топографическая анатомия. Спустя несколько лет такого изучения анатомии, Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии. Пирогов считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия.

До Н.И. Пирогова изучению фасций не придавали значения. Впервые Николай Иванович тщательно и подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных и сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам. Анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков с окружающими и фасциями и мышцами представлены на рисунках из Топографической анатомии иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в три направлениях Н.И.Пирогова.

Основной первый закон состоит в том; что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей

Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивания стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической в поперечном разрезе — треугольной, в виде трехгранной призмы. одна грань обращена кпереди, а две другие — медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, — основанием.

Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области.

Дальнейшим: развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось: положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности плечо, предплечье, бедро, голень представляет собой совокупности фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной иди двух костей.

Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским на конечностях этот метод называете футлярной анестезией.

Труды: "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции" - основа топографической анатомии, как науки;

"Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая";

"Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3-х направлениях". Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении;

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов;

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах;

Костнопластическая ампутация голени;

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты);

Изучение действия паров эфира;

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

Учение о крайних формах изменчивости органов и систем. Основные принципы выделения крайних форм по В.Н. Шевкуненко, понятия: норма, аномалия, порок развития. Прикладное значение учения о закономерностях индивидуальной изменчивости.

Наиболее полное научное теоретическое обоснование и разрешение проблема индивидуальной анатомической изменчивости нашла в учении о крайних формах изменчивости органов и систем тела человека, созданном академиком В.Н.Шевкуненко. Работы заложили основу создания нового направления в прикладной анатомии - изучение не отдельных вариантов, а определение научного подхода к выявлению закономерностей индивидуальной изменчивости. Удалось доказать, что анатомические варианты не случайны, в основе их возникновения лежит закон развития организма. Выявление крайних форм изменчивости ставило целью дать практическому врачу понятие о границах, в которых может колебаться (варьировать), например, уровень расположения органа или его строение.

1) индивидуальной изменчивости подвержены все без исключения органы и системы человека.

2) применение к изучению индивидуальной изменчивости принципов вариационной статистики, использование вариационного ряда для анализа как диапазона изменчивости, так и частоты встречаемости отдельных вариантов.

3) индивидуальные анатомические различия - не сумма случайностей, в основе своей они детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды.

Норма, следовательно, должна рассматриваться как варьирующая совокупность морфологических признаков, диапазон наблюдаемых анатомических различий, границами которых являются крайние формы изменчивости. аномалия как анатомический факт - это результат нарушенного, «извращенного» процесса развития при сохранении функций.

Пороком развития являются такие врожденные нарушения анатомической структуры (или положения) органов, которые влекут за собой большие или меньшие нарушения функции (например, незаращение артериального протока между аортой и легочной артерией, незаращение межжелудочковой перегородки, атрезии пищеварительного тракта у новорожденных и т.п.).

5. Виды и классификации операций: плановые, срочные и экстренные, радикальные и паллиативные, выбора инеобходимости. Понятие о симультанных операциях.

Виды операций

Экстренные (неотложные, ургентные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.

Срочные операции - это операции, которые можно отложить на непродолжительное время (24-48 часов) с целью произвести минимальную подготовку больного или попытаться справиться с ситуацией без операции. Пример. Человек поступает в хирургическое отделение и ему устанавливают диагноз: острый калькулезный холецистит. Сразу же после установки диагноза больного, как правило, не оперируют. Сначала пытаются купировать приступ болей консервативными мерами, параллельно проводя коррекцию состояния больного и подготовку к возможной операции. И только, когда по истечении 24 -48 часов улучшение не наблюдается, больного оперируют. в данной ситуации нет непосредственной опасности для жизни пациента, и есть шанс справиться с ситуацией консервативными методами, а необходимую операцию провести позже, в плановом порядке. Тщательно обследовав и подготовив к ней больного.

Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.

Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).

Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.

Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.

Операции необходимости – лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.

Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух—или многоэтапными). Одномоментные операции – операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого—либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.

6. Структура хирургической операции. Элементы и этапы оперативного вмешательства. Способы и правила соединения тканей.

Хирургическая операция - это комплекс механических инструментальных воздействий на организм больного, выполняемых с лечебной целью и с соблюдением определенных правил. хирургическая операция определяется как комплекс механических воздействий. это воздействие рукой хирурга, вооруженной соответствующим хирургическим инструментом. выражается в виде различных рассечений, удалений, соединений, замещений.С лечебной целью,хирургическая операция- метод лечения и может предприниматься и с диа- гностической целью как часть лечебного процесса. С соблюдением определенных правил т.е. строгой последовательности и однотипности выполнения всех действий хирурга. При этом могут быть разные способы выполнения операций одного и того же вида. хирургическое лечение- содержит предоперационный период, выполнение самой хирургической операции и послеоперационный период. Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов: оперативного доступа (обнажения органа или патологического очага), оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или патологическом очаге) и оперативного выхода (комплекса мероприятий по восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления оперативного доступа).

Соед тканей: бескровным(скобы Мишеля, липкий пластырь) и кровавым способом(наложение шва).наложение шва- самый частый вариант. накладываются вспомошью игл и иглодержателей и пинцета. Швы для разных тканей так же различны : узловой, хирургический, непрерывные швы.

Хирургический инструмент: классификация, требования. Электрохирургический инструмент.

Хир инстр-совок инст-ов, приспособлений, устройств, предназначенных для выполнения хир опер-ий. Обычно используется сплав титана( малая масса и высокая коррозионная устойчивость), так же серебро, платина.

Классиф: по принципу испол.

· анатом исслед ( молоток анатомич, нож мозговой)

· диагностика ( неврол молоток)

· опер вмешательства ( общехирургические инстр, нейрохир, офтальмол опер)

· вспомогательные инстр, принадлежности, приспособления. ( отвертки , ключи)

По основному fному знач:

· колющие ( иглы,троакары)

· режущие, сверлящие, скоблящие. ( ножи, скальпели, долота, пилы, сверлы)

· оттесняющие( создание доступа- ранорасшир, зеркала, крючки)

· зажимные ( корцанг,пинцет, щипцы,иглодерж, жомы)

· зондирующие, бужирующие( лечение, диагностика) – катетеры, канюли

· механизированные ( соедин тканей мет скобами)

· вспомогательные ( не соприк с тк орг-ма, но нужны при опер) – шприцы,молотки, отвертки

В прак медицине:

· -опер на мягких тк ( общехир-ие) 1) инстр и аппар для введения и удаления жидк– шприцы, канюли, катетеры 2) инстр для раздел тк – скальпели, ножницы 3) для соед-ния тк-иглы, иглодерж

· для опер на брюш пол( с выделением желудочных, кишечных, опер на жел путях)

· костные ( на черепе ( трепанации), и см канале)

· инстр для опер на конеч-ях

· на груд клетке

· на мочевых путях

· на прям кишке

· спец инстр ( гинек, офтальм, оторино)

Требования, предъявляемые к хирургическим инструментам:

· Простота конструкции, что не только облегчает технологию изготовления, но и упрощает пользование им.

· Возможность очистки и стерилизации после выполнения работы, для этого инструментарий обладает гладкой и ровно поверхностью.

· Легкость.

· Прочность, способность противостоять механическим воздействиям, стойкость к химическим и температурным воздействиям в процессе стерилизации.

· Комфортность и удобство пользования в процессе работы.

Электрохирургический инструментарий

Электрохирургический инструментарий — предназначается для проведения хирургических вмешательств с помощью токов высокой частоты. Основная часть электрохирургического инструментария — электронноламповый генератор УДЛ-350 или УДЛ-200, к которому приложен специальный набор: операционные или активные электроды, изолирующая ручка-держатель для электродов, шнуры, идущие от ручки электрода к диатермическому аппарату, пассивный или индифферентный электрод. Для предупреждения несчастных случаев необходимо тщательное выполнение всех условий эксплуатации аппаратуры.

Все манипуляции на тканях производятся с помощью активных электродов, имеющих разнообразную форму и размеры, определяющие их назначение. Остроконечные электроды в виде лезвия и иглы применяются для рассечения тканей.

Электроды с более обширными поверхностями в виде цилиндра, шарика, диска служат для коагуляции тканей — в целях остановки кровотечения и разрушения мелких опухолей. Электроды в виде петли позволяют удалять опухоли и другие патологические образования из мочевого пузыря, гортани, прямой кишки.

В зависимости от конструкций различают моно- и биактивные (одно- и двухполюсные) электрохирургические методы. При моноактивных методах активным является только малый электрод, имеющий разнообразную описанную выше форму. Второй, пассивный (индифферентный) электрод, больших размеров, в виде свинцовой пластины прибинтовывается к коже больного вдали от операционного поля (на область бедра, поясницы, голени). Пассивный электрод должен плотно прилегать к коже. Для обеспечения хорошего контакта с кожей под электрод подкладывают салфетку, смоченную физиологическим раствором. При отсутствии хорошего контакта возможны не только ожоги кожи под индифферентным электродом, но и образование очагов коагуляции в глубоких тканях на пути тока от активного электрода к пассивному. При биактивном методе применяются два активных электрода небольшой площади (не более 1 см2). Они накладываются на ткань недалеко друг от друга. В комплект биактивных электродов входят пинцеты, электроды для коагуляции слизистой оболочки трубчатых органов, электронож.

Удобными являются электроножницы, представляющие два электроножа, объединенные в одном инструменте.

Биактивный метод более рационален, дает возможность получать коагуляцию или разрез с четкими границами. Пассивный электрод при этом не применяют, что исключает возможность ожогов. Вся поверхность биактивных электродов (кроме рабочих поверхностей) покрыта изоляцией; частями, закрытыми изоляцией, можно свободно касаться тканей.