Клініка і діагностика папіломатозу гортані
Класифікація
Розрізняють трахеотомію верхню, нижню і середню. При верхній трахеотомії трахею розтинають над перешийком щитовидної залози в області перших двох кілець; при нижній трахеотомії — нижче за перешийок щитовидної залози, захоплюючи звичайно п'яте і шосте кільця; при середній трахеотомії — на тому місці, де лежить перешийок щитовидної залози.
Показання до трахеотомії можна поділити на 3 групи:1-для усунення причини,які призводять до непрохідності верхнього відділу дихального шляху(сторонні тіла.паралічі і спазм голосових складок,набряк,пухлини,інфекційні гранульоми),2-для туалету нижніх дихальних шляхів,3-для тривалої штучної вентиляції легень.
Підготовка хворого повинна полягати у введенні йому 1 % розчину морфію або 0,5 % р-ну сібазону і укладання його на столі в такому положенні, щоб йому було по можливості легшим дихати.Найзручнішим положенням для трахеотомії є лежаче із закиненою головою. Проте при такому положенні різко посилюється задишка
Техніка операції. Операційне поле обробляють за загальнохірургічними правилами. Трахеотомія проводиться під місцевим знеболенням 2 % розчином лідокаїну з додаванням адреналіну, а у дітей у випадках важкої гіперкапнії без жодної анестезії. Під час операції не слід закривати простирадлом рот і ніс, щоб хворому було легшим дихати, а хірургу спостерігати за його станом.
Після розрізу шкіри з підшкірною клітковиною по середній лінії шиї від щитовидної вирізки до надгрудинной ямки Шляхом розсовування м'язів по білій лінії, а якщо вона не виражена, то по середній лінії шиї оголяють нижній відділ гортані, перешийок щитовидної залози і надгрудинну ділянку. Введення трахеотомічної трубки слід проводити обережно, щиток її встановлюється спочатку в сагітальній площині, і лише після введення в трахею кінця трубки останню повертають так, що щиток стає у фронтальну площину, після чого трубку просувають в глибину трахеї.
Трахеостомія може дати такі ускладнення-кровотечу,емфізему підшкірної жирової клітковини,пневмоторакс,пневмомедіастинум,зупинку дихання після розкриття просвіту трахеї,пізню ерозивну кровотечу.поранення стравоходу,гнійний трахеобронхіт в післяопераційний період.
76.Конікотомія— хірургічна операція, що являє собою невідкладну медичну допомогу і представляється серединним розсіченням гортані між перстневидним і щитовидним хрящами в межах перстнещитовидної зв'язки.
Показання.
Стеноз гортані різної природи
Закупорка дихальних шляхів інорідним тілом
Неможливість виконання інтубації
Важкі лицеві або носові травми (які не дозволяють ротові або носові інтубації трахеї)
Масивні травми середньої зони обличчя
Можливі травми шийки хребта запобігають адекватній вентиляції
Анафілаксія
Хімічні травми інгаляції
Техніка операції
Конікотомію проводять зазвичай в положенні хворого лежачи, однак нерідко і в положенні сидячи, що трохи поліпшує стан хворого. Спочатку пальпаторно визначають локалізацію дуги перстневидного хряща і нижнього краю щитовидного. Скальпель з вузьким лезом ставлять вертикально по середній линії шиї зразу над дугою перстневидного хряща ріжучою стороною догори і одним рухом вколюють в гортань на глибину 1,5 см, але не більше 2 см, розсікаючи усі шари передньої стінки гортані; розріз можна починати з нижнього краю щитовидного. Не витягуючи скальпель, розріз продовжують на кілька міліметрів догори до нижнього краю щитовидного хряща (інколи розріз роблять горизонтальним), щоб уникнути пошкодження задньої стінки гортані, на основу скальпеля щільно накручують вату, залишивши відкритими 1,5—2 см його леза. Після видалення скальпеля в розріз вводять спочатку ранорозширювач типу Труссо, а потім трахеотомічну трубку. Необхідно враховувати, що нижче дуги перстневидного хряща знаходиться щитовидна залоза, поранення якої супроводжується сильною кровотечою.
Ускладнення
Кровотеча, підшкірна емфізема, пневмомедіастинум, пневмоторакс, пневмоперикард, пошкодження стінки стравоходу, інфекція (медіастиніт).
77. До доброякісних пухлин гортані належать-фіброми,поліпи гортані,папіломи,ангіоми,кісти.ліпомси,хондроми.Основна скарга пацієнтів з доброякісними пухлинами гортані – це зміна голосу. Голос стає охриплим або осиплість. Якщо пухлина локалізується в області голосових зв'язок і заважає їх змиканню, то може спостерігатися повна відсутність голосу (афонія). Фіброми – доброякісні пухлини гортані сполучнотканинного походження. Зазвичай це поодинокі освіти сферичної форми, розташовані на вільному краї або верхній поверхні голосової складки. Їх розмір варіює від 0,5 до 1,5 см. Фіброми гортані Мають серу забарвлення і гладку поверхню, можуть бути на ніжці. У випадку, коли в структурі Фіброми міститься велика кількість кровоносних судин, вона має червоне забарвлення (ангиофиброма). Клінічно Ці доброякісні пухлини гортані проявляються різними змінами голосу. При досягненні великих розмірів можуть призводить до порушення дихання.
Поліпи гортані є окремим видом фібром, в структуру яких крім сполучнотканинних волокон входять клітинні елементи і велику кількість рідини. Ці доброякісні пухлини гортані Мають менш щільну консистенцію, ніж Фіброми, Мають Товсту ніжку або широку підставу, можуть досягати розмірів горошини. Локалізуються частіше в передній частині однієї з голосових складок. Як правило, єдиним проявом поліпа є захриплості голосу. Зміни дихання чи кашель зазвичай не спостерігаються.
Папіломигортані у дорослих являють собою поодинокі, рідше множинні, щільні вирости грибоподібної форми з широкою основою. Вони Мають білястий або рожево забарвлення, при інтенсивно кровопостачання можуть бути темно-червоними.. У дитячому віці частіше розвиваються множинні папіломи, що займають Цілі ділянки слизової. У таких випадках говорять про папилломатоз. Клінічно папіломатоз гортані проявляється перехідними в афонию захриплістю. При значно розростання папилом виникає хронічний стеноз гортані.
Ангіоми – Доброякісні пухлини гортані судинного походження. Як правило, Мають вроджений характер і являють собою одиничні утворення. Гемангіоми (пухлини з кровоносних судин) Мають червоне забарвлення, можуть розростатися в навколишні тканини і сильно кровоточать при травмуванні. Лімфангіоми (пухлини з лімфатичних судин) Мають жовтуватий колір і не схильні розростатися.
Кісти гортані можуть розвинутися із зародкових зябрових щілин в результаті порушень ембріогенезу. У дітей також спостерігаються ретенційні кісти, які утворюються з залоз слизової оболонки гортані при закупорці їх вивідних проток. Вони рідко бувають великої величини і тому практично не викликають Ніяких симптомів.
Хондроми – Щільні доброякісні пухлини гортані, що беруть свій початок з хрящової тканини. З плином часу можуть зазнавати злоякісне переродження з розвитком хондросаркоми.
Ліпоми– Доброякісні пухлини гортані жовтого забарвлення і овоідной форми, часто мають ніжку., Ліпоми гортані складаються з жирової тканини.
Лікування доброякісних пухлин гортані Доброякісні пухлини гортані підлягають хірургічному видаленню. При невеликих розмірах фібром і поліпів проводиться їх Ендоскопічне видалення спеціальної петлею або гортанними щипцями. Таким же чином видаляють ізолювання папіломи гортані. Невеликі кісти гортані січуть разом з їх оболонкою. При великій величині кіст гортані Попередньо проводять їх прокол і відсмоктуванням розташованої в них рідини, потім кісту розкривають і видаляють її стінки.. Локальні гемангіоми, що характеризуються екзофітним ростом, січуть, після чого проводять антирецидивну обробку ураженої ділянки шляхом діатермокоагуляції, або лазерного опромінення. При ендофітному рості цього виду доброякісних пухлин глотки застосовують склерозування або оклюзію живильної їх судин.
78. Папіломиатози гортані являють собою доброякісні пухлини, які локалізуються на її слизовій оболонці, вони можуть розповсюджуватись на інші ділянки гортані, рідко на трахею і ще рідше на бронхи.Розрізняють1) «респіраторний папіломатоз»;
2)«ювенільний респіраторний папіломатоз»;
3) «рецидивуючий респіраторний папіломатоз».
Етіологія і патогенез
При папіломатозі гортані часто виявляють серотипи 6-й і 11-й, рідко 16-й та 18-й вірус папілом людини.Передача вірусу папіломи людини здійснюється від матері до дитини у внутрішньоутробному періоді або через статеві шляхи матері..У хворих на папіломатоз гортані мають місце порушення в показниках гормонально-метаболічної та імунної функції.Папіломатоз гортані у дорослих відноситься до предракових захворювань через схильність до малігнізації.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ПАПІЛОМАТОЗУ ГОРТАНІ
Клінічна симптоматика папіломатозу гортані залежить від віку хворого, локалізації папілом, їх розміру і розповсюдження. Вона пов'язана з порушенням фонації і дихання. Фонаторна функція змінена майже завжди, а дихальна—лише при великих розмірах папілом, які звужують просвіт гортані.
Змінюється тембр голосу, який формується обертонами і залежить від частоти й сили звуку. З ростом папілом зміна голосу посилюється і настає повільне порушення дихання, ступінь якого також залежить від величини папілом і їх розповсюдження. Спочатку утруднене дихання з'являється під час фізичного навантаження, хвилювання, сну, а далі - і в спокої.
Великі папіломи на довгій ніжці можуть спричинити раптову обструкцію дихальних шляхів. Непостійними симптомами є кашель, відчуття перебування стороннього тіла, дискомфорт, дисфагія.
Діагностика. Розрізняють непряму (дзеркальну) і пряму ларингоскопію. Макроскопічно папіломи є утвореннями з нерівною, дрібнодольчастою, дрібнозернистою поверхнею, яскраво червоного, червоного або рожевого, рідко — білуватого кольору, які зовнішньо нагадують "цвітну" капусту, малину, гроно винограду або півнячий гребінь
.ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПАПІЛОМАТОЗ ГОРТАНІ
Починають лікування з класичного хірургічного методу - видалення папілом гортані у дітей за допомогою прямої ларингоскопії. За останні роки набуває поширення опорна пряма ларингоскопія під загальним знеболенням з міорелаксацією та використанням оптики. Лікування хворих на папіломатоз гортані, трахеї та бронхів починається з хірургічного видалення папілом, а потім проводиться імуномодуляція організму дитини препаратами інтерферону або його рекомбінантних форм
Розрізняють наступні інтерферони:
— інтерферон (егіферон, велферон) — джерело — лейкоцити;— інтерферон (фіблоферон, бетаферон) — джерело — фібробласти;
— інтерферон (гаммаферон, імуноферон) — джерело — Т-, В-клітини або природні кіл ери.
79. Рак горла (рак гортані) - група злоякісних новоутворень, розвиваються із слизових оболонок гортані та глоткиДо основних факторів, що підвищують ризик розвитку раку горла, відносять: зловживання алкоголем, куріння і вік старше шістдесяти років.
Класифікація В залежності від розташування пухлини, розрізняють такі типи раку горла: рак верхньої (надскладочного) відділу гортані, рак середньої частини (голосових зв'язок) і гортані рак нижньої (подскладочного) відділу гортані. Найбільш часто діагностується плоскоклітинний рак горла, який переважно розвивається у курців
Ознаки і Симптоми раку горлаДо основних ознак відносять:
- Охриплість і больові відчуття в горлі, в деяких випадках може спостерігатися повна втрата голосу.
- Відчуття присутності в горлі грудки або стороннього тіла
- У разі порушення адекватного функціонування надгортанника, порушується ковтання
- Довго не припиняється і не піддається лікуванню сухий кашель, кров'яні прожилки в харкотинні, носових виділеннях і слині; збільшення шийних лімфатичних вузлів
- Повністю пропадає апетит, швидко знижується маса тіла, виникають болі у вухах, погіршується слух
Вираженість симптомів залежить від місця розташування пухлини. Якщо новоутворення локалізується в середній і нижній частині горла, з'являється хворобливе ковтання, першіння в горлі, зубний біль, іноді спостерігається випадання зубів. Якщо новоутворення розташовується у верхніх частинах глотки, біль у горлі в більшості випадків схожа на ту, яка супроводжує ангіну
Стадії раку горла (гортані)
Стадія 0. Пухлина поширюється за межі слизової оболонки гортані і має дуже маленькі розміри. Рак горла стадії 0 внаслідок свого безсимптомного перебігу виявляється вкрай рідко. При правильно проведеному лікуванні, п'ятирічна виживаність при даній стадії складає від 95 до 100%
Стадія 1. При даній стадії пухлина проростає за межі слизової оболонки горла, проте не поширюється на лімфатичні вузли, навколишні тканини та інші органи. П'ятирічна виживаність при стадії 1 становить близько 80%
Стадія 2. Пухлина поширюється на сусідній відділ горла (гортані). Внаслідок порушення роботи голосових зв'язок, виникає шумне дихання і хрипкий голос. П'ятирічна виживаність при стадії 2 становить менше 70%
Стадія 3. Пухлина проростає стінки гортані і призводить до порушення рухливості голосових зв'язок. Голос хриплий або взагалі відсутня. П'ятирічна виживаність при 3 стадії раку горла становить близько 50%
Стадія 4. Злоякісна пухлина поширюється на лімфатичні вузли й інші органи. П'ятирічна виживаність при 4 стадії - менше 25%
Лікування раку горла (гортані)
Лікування раку горла проводиться за допомогою трьох основних методів, які включають в себе: хірургічне видалення злоякісного новоутворення та прилеглих лімфатичних вузлів, лікарський лікування (хіміотерапія) та опромінення пухлини (радіотерапія).
Хірургічне (оперативне) лікування раку гортані полягає в видалення пухлини з частиною гортані, або повністю всієї гортані. При раку горла розрізняють кілька типів оперативного втручання: повна (тотальна) ларингектомія - операція, при проведенні якої видаляється вся гортань; часткова (парціальна) ларингектомія - видаляється лише частина ураженої пухлиною гортані; кордэктомия - при проведенні даної операції видаляються одна/обидві голосові зв'язки
Хіміотерапія при лікуванні ракового ураження горла передбачає використання цитостатичних препаратів, які діють гнітюче на пухлинні клітини, внаслідок чого сповільнюється їх злоякісний ріст. Препарати можуть вводитися як внутрішньом'язово, так і внутрішньовенно (системна хіміотерапія). У деяких випадках введення препаратів здійснюється безпосередньо в уражений орган (регіональна хіміотерапія). Іноді для зменшення розмірів пухлини, хіміотерапія проводиться безпосередньо перед оперативним втручанням
Променева терапія полягає в опроміненні пухлини за допомогою високочастотного випромінювання.. Променеву терапію поділяють на зовнішню і внутрішню. Зовнішня променева терапія заснована в напрямку променів безпосередньо на саму пухлину. Внутрішня променева терапія полягає у введенні через катетер радіоактивних речовин в саме злоякісне новоутворення або в розташовані поблизу тканин.
80. У сучасній медицині лікування раку горла залежить від стадії захворювання і проводиться за допомогою трьох основних методів, які включають в себе: хірургічне видалення злоякісного новоутворення та прилеглих лімфатичних вузлів, лікарський лікування (хіміотерапія) та опромінення пухлини (радіотерапія).
У ранній стадії для лікування злоякісної пухлини проводиться операція або променева терапія (наприклад, при ураженні голосових зв'язок переважніше променева терапія, яка дозволить зберегти голос). У пізній стадії для лікування раку проводиться операція, що полягає у видаленні частини гортані або всієї гортані (часткова або тотальна ларінгоектомія) і супроводжувана досить часто променевою терапією.
Хірургічне (оперативне) лікування раку гортані полягає в видалення пухлини з частиною гортані, або повністю всієї гортані. При раку горла розрізняють кілька типів оперативного втручання: повна (тотальна) ларингектомія - операція, при проведенні якої видаляється вся гортань; часткова (парціальна) ларингектомія - видаляється лише частина ураженої пухлиною гортані; кордэктомия - при проведенні даної операції видаляються одна/обидві голосові зв'язки
Хіміотерапія при лікуванні ракового ураження горла передбачає використання цитостатичних препаратів, які діють гнітюче на пухлинні клітини, внаслідок чого сповільнюється їх злоякісний ріст. Препарати можуть вводитися як внутрішньом'язово, так і внутрішньовенно (системна хіміотерапія). У деяких випадках введення препаратів здійснюється безпосередньо в уражений орган (регіональна хіміотерапія). Іноді для зменшення розмірів пухлини, хіміотерапія проводиться безпосередньо перед оперативним втручанням
Променева терапія полягає в опроміненні пухлини за допомогою високочастотного випромінювання. Найчастіше даний вид терапії дозволяє домагатися повного знищення даного новоутворення, або ж значно уповільнює його зростання. Променеву терапію поділяють на зовнішню і внутрішню. Зовнішня променева терапія заснована в напрямку променів безпосередньо на саму пухлину. Внутрішня променева терапія полягає у введенні через катетер радіоактивних речовин в саме злоякісне новоутворення або в розташовані поблизу тканини. Ефективність терапії значно зростає, якщо перед її початком пацієнт повністю відмовляється від куріння.