СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И/ИЛИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ к Анкете-Заявлению

Оборотная сторона к Анкете-Заявлению

Сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящее Заявление (включая приложения) соответствуют действительности и будут являться частью Договора страхования. Согласен с тем, что на основании сообщенных мною сведений Страховщик имеет право произвести индивидуальную оценку риска (рисков), принимаемого (-ых) на страхование, с применением необходимых поправочных коэффициентов к базовой тарифной ставке. Разрешаю любому медицинскому учреждению и врачам, у которых имеются данные о состоянии моего здоровья, предоставить Страховщику необходимую дополнительную полную информацию.

Прошу осуществить страхование (отмечайте любым доступным способом):

недвижимого имущества, являющегося предметом ипотеки от рисков гибели (уничтожения), утраты, повреждения;

рисков смерти, потери трудоспособности;

риска утраты недвижимого имущества в результате прекращения права собственности, риска ограничения (обременения) права собственности Страхователя (Залогодателя) на недвижимое имущество;

Настоящим Страхователь подтверждает свое согласие на обработку, использование, передачу Страховщиком в порядке, устанавливаемом заключаемым Договором страхования и/или Правилами страхования, на условиях которых предполагается заключение Договора, перечисленных в настоящем заявлении и в Договоре и/или Правилах страхования персональных данных Страхователя для осуществления страхования по Договору страхования, в том числе в целях проверки качества оказания страховых услуг и урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, а также в целях информирования Страхователя о других продуктах и услугах Страховщика.

Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу персональных данных в сторонние организации в том числе, Выгодоприобретателю, указанному в разделе 3 настоящей Анкеты-Заявления, в другие страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в организации, осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие организации и компетентные органы при урегулировании убытков. При этом такие организации имеют право осуществлять действия (операции) с персональными данными, аналогичные действиям, которые вправе осуществлять Страховщик.

Согласие действует на период действия Договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее заявление и на протяжении 5 лет после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес страховой компании письменного уведомления.

Страхователь ______________________/______________/

Дата заполнения

г.

Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящей Анкеты-заявления:

Приложение № 1. Страхование жизни, здоровья и/или трудоспособности

да

нет

Приложение № 2. Страхование недвижимого имущества

да

нет

Приложение № 3. Страхование риска утраты права собственности на недвижимое имущество

да

Нет

Страхователь ______________________/_________________/	Дата заполнения	"		"				г.
Сотрудник страховой компании_____________ /_____________/

СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И/ИЛИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ к Анкете-Заявлению - student2.ru Приложение № 1

СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И/ИЛИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ к Анкете-Заявлению

СТРАХОВАТЕЛЯ от _________________ г.

Застрахованное лицо(Ф.И.О.)

Рост (см) / Вес (кг)

Артериальное давление (последнее измерение, мм. рт. ст.)

Наличие полисов страхования жизни и здоровья в РГС или в других страховых компаниях

Да Нет

Если "Да", указать

Было ли ранее отказано в заключении договора страхования?

Да Нет

Если "Да", указать причину и СК

Моя деятельность связана с работой на высоте (5 м и выше), на воде, под водой, под землей, при повышенном, пониженном атмосферном давлении

Да Нет

Если "Да", указать

Моя деятельность связана с работой с горючими, взрывчатыми, опасными химическими, радиоактивными веществами

Да Нет

Если "Да", указать

Моя деятельность связана с работой в районах с неблагоприятным климатом, с вооруженными конфликтами / другая (с риском для здоровья)

Да Нет

Если "Да", указать

Спорт, увлечения (профессионально (постоянно) / любительски (эпизодически)) (нужное подчеркнуть)

Да Нет

Если "Да", указать вид спорта

10.

Курите ли Вы сейчас?

Да Нет

Указать количество сигарет в день (шт.) / как давно курите или как давно прекратили курить: ______/_____

11.

Среднее количество алкоголя, употребляемого в неделю, мл.: пиво - ______, вино -______, крепкие напитки (>40град) - ____

Нарушения здоровья, включая причины обращения за медицинской помощью

12.

Заболевания сердца и сосудов – эндо- и миокардит, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда), пороки, боли в области сердца, одышка и др. гипертония, нарушение мозгового кровообращения

Да Нет

Если "Да", указать

13.

Эндартериит, атеросклероз, ангиопатия, тромбофлебит, онемение и/или боли в ногах и др.

Да Нет

Если "Да", указать

14.

Болезни органов дыхания: бронхит, пневмония, астма, туберкулез и др.

Да Нет

Если "Да", указать

15.

Болезни органов пищеварения: пищевода, желудка, кишечника, печени (гепатит) желчного пузыря, поджелудочной железы, нарушение глотания, изжога, боли и др.

Да Нет

Если "Да", указать

16.

Болезни почек, мочевых путей, камни, отеки, боли, венерические болезни др.

Да Нет

Если "Да", указать

17.

Психические, нервные болезни: шизофрения, эпилепсия, потери сознания и др.

Да Нет

Если "Да", указать

18.

Диабет, болезни щитовидной, паращитовидных желез, другие эндокринные болезни

Да Нет

Если "Да", указать

19.

Заболевания глаз (снижение остроты зрения, глаукома, отслойка сетчатки и др.)

Да Нет

Если "Да", указать

20.

Болезни опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи костей, разрывы менисков, остеохондроз, грыжи дисков, остеопороз, дисплазии, деформации и др.)

Да Нет

Если "Да", указать

21.

Опухоли доброкачественные, злокачественные, а также неуточненные

Да Нет

Если "Да", указать

22.

Болезни крови и кроветворных органов, тромбозы, частые кровотечения

Да Нет

Если "Да", указать

23.

Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функции)