Исследование опорно - двигательного аппарата
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой, профессор В.И ОСКРЕТКОВ
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: ХХХ, 38 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.
Сопутствующие заболевания:Язва ДПК, хронический гастрит и цистит.
Куратор:студентка 335гр,
3 курса педиатрического факультета
Каршева А.А.
Преподаватель:
Андреасян А.Р.
Барнаул – 2011 г.
1. Ф.И.О.: ХХХ
2. Дата поступления: 27.04.2011г.
3. Пол: женский
4. Возраст: 38 лет
5. Национальность: русская
6. Место рождения: г.Барнаул
Профессия. Работает на станке в АЗПИ
Домашний адрес. г. Барнаул.
9. Дата начала курации: 29.04.2011 г.
Жалобы
Ø Основные:
На момент курации больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость.Боль приступообразная в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и правую лопатку, отмечают тошноту, снижение аппетита.
Ø Дополнительные:
На общую слабость, недомогание, быструю утомляемость умеренной степени выраженности, периодические, возникающие при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
(Anamnesis morbi)
В2010 году появились боли в области живота. При прохождении УЗИ диагностики в диагностическом центре были выявлены камне в желчном пузыре: был поставлен диагноз желчекаменная болезнь. Позднее при прохождении повторного, обследовании в краевой больнице диагноз был подтвержден.
В феврале 2011 года после употребления жирной пищи появились боли в области живота.
В апрели 2011 года по направлении, врача поступила в госпиталь для плановой операции.
Анамнез жизни (anamnesis vitae):
Пациентка родилась в 1973 г. в г.Барнауле. Росла и развивался нормально, от
сверстников не отставала. Половое созревание проходило в соответствие с возрастом.
Окончила 9 классов средней школы.
Инфекционные болезни (гепатит, туберкулез, венерические заболевания) отрицает.
Нервно-психических заболеваний не наблюдалось. В 20 лет вышла замуж. Имеет 2
детей.
Социально-бытовой
Пациентка материально обеспечена, проживает в доме с 2 детьми и мужем. Питается
регулярно. Вредные привычки отрицает.
2. Профессиональный анамнез:
С 21 года работала контролером на протяжении 13-14лет.
Последние 4 года работает на станке в АЗПИ, тяжелый труд, целый день на ногах. Ра
бота в закрытом помещении.
3. Акушерско-гинекологический анамнез:
Начало менструации в 15 лет, регулярные, длительностью 3-5 дней, нормальные, без
болезненные.
Начало половой жизни – 19 лет. Беременностей – 2, родов – 2, абортов – 0, выкиды
шей – 0.
Роды протекали нормально, без осложнений.
4 Перенесенные заболевания:
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Детские болезни — краснуха, ветрянка.
5. Эпидемиологический анамнез:
Контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает
6.Трансфузионный анамнез:
Переливание крови и других растворов не было.
7. Аллергологический анамнез:
Не отягощен - аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все
медикаменты переносит удовлетворительно.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ(Status praesens communis).
Общее состояние – удовлетворительное
Сознание –ясное
Положение– активное
Тип телосложения –нормостеническое
Осанка - прямая
Рост –164 см
Вес –61,5 кг
Температура тела –36.60С
Кожные покровы:
Состояние кожи –телесного цвета, тургор кожи сохранен, влажность кожных покро
вов умеренная.
Ногти: умеренной прозрачности, прочные.
Подкожная клетчатка –развитие умеренное.отеков не наблюдается
Лимфатические узлы – подчелюстные не увеличены, безболезненны, затылочные,
шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые,
подколенные не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметны, не расширенны
Голова: Овальной формы, нормоцефалия, прямое положение головы.
Щитовидная железа:не пальпируется.
Лицо:Выражение лица живое. Глазная щель не изменена. Веки нормальной окраски,
отеков не наблюдаются. Конъюнктива бледная. Склеры белые. Зрачки круглые. Реак
ция на свет сохранена.
Форма носа – прямой.Крылья носа участия в акте дыхания не принимают.
Миндалины: правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета,
налета, гнойных пробок и язвочек нет.
Губы: углы рта – симметричные, цвет розовый.
Исследование полости рта: слизистая твердого неба розовая
Десны розовые, плотные; язык влажный, розовый без белого налета,
7654321 1234567
 |
О654321 12345О7
Исследование опорно - двигательного аппарата
Осмотр
Развитие скелета –развит нормально.
Конфигурация и окраска кожи над суставом -не изменена.
. Позвоночник– болей при повороте тела в области позвоночника не возникает, боле-
вых точек не выявлено.
Суставы нижних конечностей не деформированы, болезненность нет.
Кости– без видимой деформации
Поверхностная пальпация
Кожная температура над поверхностью сустава -не изменена,
болезненность по ходу суставов и при движении не отмечается, отсутствуют сустав
ные шумы.
Глубокая пальпация
Выпотов в полости сустава и утолщение при пальпации -не обнаруживает
ся, безболезненны
Мышечная система –мышцы при пальпациибезболезненны, тонус сохра
нен,норматания.
Перкуссия:
При поколачивании болезненность не наблюдается.